年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道事務所の所在地　　　　　　　　　　　　

水道(水道用水供給)事業経営認可申請書

　水道(水道用水供給)事業経営の認可を受けたいので、水道法第7条第1項(第27条第1項)の規定により関係書類を添えて申請します。

関係書類

1　事業計画書

2　工事設計書

3　その他厚生労働省令で定める書類(図面を含む。)

4　その他知事が必要と認める書類(図面を含む。)

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業経営認可申請書記載事項変更届

　　　　　　年　　月　　日付けで提出した水道(水道用水供給)事業経営認可申請書の記載事項に下記のとおり変更を生じたので、水道法第7条第3項(第27条第3項)の規定により届け出ます。

記

1　変更の内容

2　変更の理由

3　変更年月日

添付書類

　変更の内容を示す図面等

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道事務所の所在地　　　　　　　　　　　　

水道(水道用水供給)事業変更認可申請書

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により経営の認可を受けた水道(水道用水供給)事業について、下記のとおり変更の認可を受けたいので、水道法第10条第2項において準用する第7条第1項(第30条第2項において準用する第27条第1項)の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　変更の内容

2　変更の理由

3　変更予定年月日

関係書類

1　変更後の事業計画書

2　変更後の工事設計書

3　その他厚生労働省令で定める書類(図面を含む。)

4　その他知事が必要と認める書類(図面を含む。)

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業変更届

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号により経営の認可を受けた水道(水道用水供給)事業について、下記のとおり変更したいので、水道法第10条第3項(第30条第3項)の規定により関係書類を添えて届け出ます。

記

1　変更後の給水区域、給水人口及び給水量

2　変更後の事業の概要

3　水道法第10条第1項第2号又は法第30条第1項第2号に該当する場合にあっては、当該譲受けの年月日並びに相手方の住所及び氏名(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業休止(廃止)許可申請書

　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により経営の認可を受けた水道(水道用水供給)事業について、水道法第11条第1項(第31条において準用する第11条第1項)の事業の全部(一部)の休止(廃止)の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　休止(廃止)しようとする水道(水道用水供給)事業の内容

2　休止(廃止)の理由

3　休止(廃止)予定年月日

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業廃止届

　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により経営の認可を受けた水道(水道用水供給)事業について、下記のとおり事業を廃止したいので、水道法第11条第2項(第31条において準用する第11条第2項)の規定により届け出ます。

記

1　廃止の理由

2　廃止予定年月日

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

布設工事監督者設置報告書

　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により経営の認可を受けた水道(水道用水供給)事業について、下記のとおり水道法第12条第1項(第31条において準用する第12条第1項)の規定により監督業務を行う者(以下「布設工事監督者」という。)を設置したので報告します。

記

1　工事着手年月日

2　布設工事監督者の設置年月日

3　布設工事監督者の氏名

4　布設工事監督者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

添付書類

　布設工事監督者の資格を有することを証する書面

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

布設工事監督者変更報告書

　　　　　　年　　月　　日付けで設置の報告をした、水道法第12条第1項(第31条において準用する第12条第1項)の規定により監督業務を行う者(以下「布設工事監督者」という。)を、下記のとおり変更したので報告します。

記

1　布設工事監督者の変更年月日

2　変更後の布設工事監督者の氏名

3　変更後の布設工事監督者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

4　変更の理由

添付書類

　変更後の布設工事監督者の資格を有することを証する書面

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業給水開始届

　新設、増設又は改造に係る施設を使用して給水を開始するので、水道法第13条第1項(第31条において準用する第13条第1項)の規定により下記のとおり届け出ます。

記

1　新設、増設又は改造に係る施設の名称

2　工事完了年月日

3　給水開始年月日

添付書類

　1　水質検査の結果

　2　施設検査の結果

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

名称　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　

料金変更届

　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により経営の認可を受けた水道事業について、下記のとおり料金を変更したので、水道法第14条第5項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記

1　変更後の料金

2　変更の理由

3　変更年月日

関係書類

　1　料金の算出根拠を記載した書面

　2　経営収支の概算を記載した書面

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

供給条件変更認可申請書

　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により経営の認可を受けた水道事業について、水道法第14条第6項の供給条件の変更の認可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　変更後の供給条件

2　変更する理由

3　変更予定年月日

4　変更後の料金の算出根拠(料金変更の場合に限る。)

5　料金変更後の経常収支の概要(料金変更の場合に限る。)

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業水道技術管理者設置報告書

　水道法第19条第1項(第31条において準用する第19条第1項)の水道技術管理者を設置したので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　水道技術管理者の氏名

3　水道技術管理者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

添付書類

　水道技術管理者の資格を有することを証する書面

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業水道技術管理者変更報告書

　水道法第19条第1項(第31条において準用する第19条第1項)の水道技術管理者を変更したので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　変更後の水道技術管理者の氏名

3　変更後の水道技術管理者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

4　変更の理由

添付書類

　水道技術管理者の資格を有することを証する書面

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業水道事務月報

　　　年　　月分の水道(水道用水供給)事業水道事務について、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　日常の管理者の氏名及び連絡先

3　月間の総配水量　　　　　　　　　　　　　　　　　　m ³

4　月間の消毒用塩素の使用量　　薬品名　　　　(　　％)　　　　kg(　　l)

5　その他特記すべき事項

　(1)　衛生上必要な措置の実施状況(水道法第22条)

　(2)　その他

添付書類

　1　水道法第20条第1項(第31条において準用する第20条第1項)の定期及び臨時の水質検査の結果

　2　水道法第21条第1項(第31条において準用する第21条第1項)の定期及び臨時の健康診断の結果

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業給水緊急停止報告書

　水道法第23条第1項(第31条において準用する第23条第1項)の規定により、給水の緊急停止を行ったので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　停止した年月日

3　停止の期間

4　停止の理由

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業業務委託開始届

　水道の管理に関する技術上の業務を委託したので、水道法第24条の3第2項(第31条において準用する第24条の3第2項)の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　水道管理業務受託者の住所及び氏名(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

2　受託水道業務技術管理者の氏名

3　委託した業務の範囲

4　契約期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

添付書類

　1　受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類

　2　委託契約書の写し

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道(水道用水供給)事業業務委託契約失効届

　水道の管理に関する技術上の業務の委託に係る契約が効力を失ったので、水道法第24条の3第2項(第31条において準用する第24条の3第2項)の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　水道管理業務受託者の住所及び氏名(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

2　受託水道業務技術管理者の氏名

3　委託した業務の範囲

4　契約期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

5　当該契約が効力を失った理由

年　　月　　日　

　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

水道事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　

専用水道布設工事設計確認申請書

　下記のとおり専用水道の布設工事(新設・増設・改造)の設計が水道法第5条の規定による施設基準に適合するものであることについての確認を受けたいので、同法第33条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

1　施設の名称

2　設置場所

3　施設の概要

　　別添「工事計画書」のとおり

　別添「工事計画書」

1　水道施設の概要

2　給水戸数及び人数

3　1日最大給水量及び1日平均給水量

4　水源

(1)　種別　　　　　受水(　　　　水道から受水)

　　　　　　　　　　地下水(深井戸・浅井戸)・湧水・伏流水・表流水

(2)　原水水質　　　別紙「原水水質試験結果」のとおり

5　取水施設

(1)　取水方法

(2)　取水量

(3)　取水地点

(4)　井戸の構造

　ア　口径　　　mm　　　　イ　深さ　　　m

　ウ　ストレーナー位置　　　m

6　導水施設

(1)　管種　　　　　　(2)　口径　　　mm　　　　　　(3)　延長　　　m

7　浄水施設

(1)　沈でん池

　ア　方式：普通・薬品・その他(　　　　)

　イ　池内平均流速：　　　　　cm／分

(2)　ろ過池

　ア　方式：急速・緩速

　イ　ろ過速度：　　　　m／日

(3)　特殊処理

　　　方式：除鉄・除マンガン処理・その他(　　　　)

(4)　浄水池

　ア　構造：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 縦　　　横　　 深さ

　イ　有効容量：　　　　　　　m ³ (　　　×　　　×　　　)

(5)　消毒設備

　ア　型式：

　イ　性能：

　ウ　台数：　　　　　　台(うち予備　　　　　　台)

8　送水施設

(1)　送水ポンプ

　ア　揚程：　　　m　　イ　吐出量：　　　l／分　　ウ　口径：　　　�o

　エ　出力：　　　kw　　オ　台数：　　　　台(含予備)

(2)　送水管

　ア　管種：　　　　　　イ　口径：　　　�o　　　　　ウ　延長：　　　m

9　配水施設

(1)　配水池・受水槽

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 縦　　　横　　 深さ

　ア　構造：　　　　　　イ　有効容量：　　　　m ³ (　　　×　　　×　　　)

(2)　配水・揚水ポンプ

　ア　揚程：　　　m　　イ　吐出量：　　　l／分　　ウ　口径：　　　�o

　エ　出力：　　　kw　　オ　台数：　　　　台(含予備)

(3)　揚水管

　ア　管種：　　　　　　イ　口径：　　　�o　　　　　ウ　延長：　　　m

(4)　高架・高置水槽

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 縦　　　横　　 深さ

　ア　構造：　　　　　　イ　有効容量：　　　　m ³ (　　　×　　　×　　　)

(5)　配水管

　ア　管種：　　　　　　イ　口径：　　　�o　　　　　ウ　延長：　　　m

10　布設工事の期間及び給水開始予定年月日

(1)　工事期間：　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで

(2)　給水開始：　　　　年　　月　　日(予定)

　(施設概要書においては、不要)

11　添付書類

(1)　設計図(位置図、水道施設系統図、水道施設構造図等)

(2)　水理計算書、ポンプ仕様書、水道施設構造計算書等

(3)　受水の契約書等(特に必要と認められる場合)

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　殿

印　　

専用水道布設工事設計適合通知書

　水道法第33条第1項の規定により　　年　　月　　日付けで申請のあった専用水道の布設工事の設計については、同法第5条の規定による施設基準に適合するものであることを確認したので、同法第33条第5項の規定により通知します。

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　殿

印　　

専用水道布設工事設計不適合通知書

　水道法第33条第1項の規定により　　年　　月　　日付けで申請のあった専用水道の布設工事の設計については、下記の事項について、同法第5条の規定による施設基準に適合しないので、同法第33条第5項の規定により通知します。

記

〔教示〕

1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、東京都知事に対して異議申立てをすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)

2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　殿

印　　

専用水道布設工事設計確認不能通知書

　水道法第33条第1項の規定により　　年　　月　　日付けで申請のあった専用水道の布設工事の設計については、下記の事項について、同法第5条の規定による施設基準に適合するかしないかを判断することができないので、同法第33条第5項の規定により通知します。

記

〔教示〕

1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、東京都知事に対して異議申立てをすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)

2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道布設工事設計変更届

　専用水道布設工事設計確認申請書の記載事項を下記のとおり変更したので、水道法第33条第3項の規定により届け出ます。

記

1　変更の内容

　　変更前

　　変更後

2　変更した理由

3　変更年月日

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道給水開始届

　新設、増設又は改造に係る施設を使用して給水を開始するので、水道法第34条第1項において準用する第13条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

1　新設、増設又は改造に係る施設の名称

2　工事完了年月日

3　給水開始年月日

添付書類

　1　水質検査の結果

　2　施設検査の結果

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道水道技術管理者設置報告書

　水道法第34条第1項において準用する第19条第1項の規定により水道技術管理者を設置したので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　水道技術管理者の氏名

3　水道技術管理者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

添付書類

　水道技術管理者の資格を有することを証する書面

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道水道技術管理者変更報告書

　水道法第34条第1項において準用する第19条第1項の規定により水道技術管理者を変更したので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　変更後の水道技術管理者の氏名

3　変更後の水道技術管理者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

4　変更の理由

添付書類

　水道技術管理者の資格を有することを証する書面

年　　月　　日　

　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道水道事務月報

　　　年　　月分の水道事務について、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　日常の管理者の氏名及び連絡先

3　月間の総配水量　　　　　　　　　　　　　　　　　　m ³

4　月間の消毒用塩素の使用量　　薬品名　　　　(　　％)　　　　kg(　　l)

5　その他特記すべき事項

　(1)　衛生上必要な措置の実施状況(水道法第22条)

　(2)　その他

添付書類

　1　水道法第34条第1項において準用する第20条第1項の定期及び臨時の水質検査の結果

　2　水道法第34条第1項において準用する第20条第1項の定期及び臨時の健康診断の結果

年　　月　　日　

　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道緊急停止報告書

　水道法第34条第1項において準用する第23条第1項の規定により、給水の緊急停止を行ったので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　停止した年月日

3　停止の期間

4　停止の理由

年　　月　　日　

　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道業務委託開始届

　水道の管理に関する技術上の業務を委託したので、水道法第34条第1項において準用する第24条の3第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　水道管理業務委託者の住所及び氏名(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

2　受託水道業務技術管理者の氏名

3　委託した業務の範囲

4　契約期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

添付書類

　1　受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類

　2　委託契約書の写し

年　　月　　日　

　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道業務委託契約失効届

　水道の管理に関する技術上の業務の委託に係る契約が効力を失ったので、水道法第34条第1項において準用する第24条の3第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　水道管理業務受託者の住所及び氏名(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

2　受託水道業務技術管理者の氏名

3　委託した業務の範囲

4　契約期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

5　当該契約が効力を失った理由

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

専用水道廃止報告書

　専用水道を　　年　　月　　日付けで廃止したので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　所在地

3　確認番号　　　　　　　　　　確認年月日　　　年　月　日

4　廃止の理由

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

簡易専用水道給水開始報告書

　水道法第3条第7項の簡易専用水道による給水を開始したので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　簡易専用水道の所在地

3　給水開始年月日

添付書類

　1　建物の概要を記した書面

　2　構造設備の概要を記した書面

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

簡易専用水道給水開始報告事項変更(廃止)報告書

　簡易専用水道給水開始報告書の記載事項に変更があったので(簡易専用水道を廃止したので)、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　簡易専用水道の所在地

3　簡易専用水道の変更事項

　　変更前

　　変更後

4　変更(廃止)年月日

年　　月　　日　

　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

簡易専用水道受検報告書

　水道法第34条の2第2項の規定により、簡易専用水道の管理について厚生労働大臣の登録を受けた者の検査を受けたので、下記のとおり報告します。

記

1　施設の名称

2　簡易専用水道の所在地

3　受検した登録検査機関の名称

4　判定基準に適合しなかった事項

　　無　・　有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　指摘番号を記入

5　検査年月日

6　連絡先　　　　氏名

　　　　　　　　　電話番号