○感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則
平成一一年四月一日
規則第一一二号
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則を公布する。
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則
(趣旨)
第一条 この規則は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成十年法律第百十四号。以下「法」という。)の施行に関し、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行令(平成十年政令第四百二十号。以下「令」という。)及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則(平成十年厚生省令第九十九号。以下「省令」という。)に定めるもののほか、必要な事項を定めるとともに、結核患者の医療費の助成に関し必要な事項を定めるものとする。
(平一九規則一一二・一部改正)
(検体提出等勧告書)
第一条の二 法第十六条の三第一項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)及び法第四十四条の七第一項の規定により検体の提出若しくは採取の勧告を行うとき、又は行ったときは、別記第一号様式により通知しなければならない。
(平二八規則一七一・追加)
(検体採取措置書)
第一条の三 法第十六条の三第三項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)及び法第四十四条の七第三項の規定により検体採取の措置を行うとき、又は行ったときは、別記第一号様式の二により通知しなければならない。
(平二八規則一七一・追加)
(健康診断勧告書)
第二条 法第十七条第一項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)及び法第四十五条第一項の規定により健康診断の勧告を行うとき、又は行ったときは、別記第一号様式の三により通知しなければならない。
(平一六規則二三・平二八規則一七一・一部改正)
(健康診断措置書)
第三条 法第十七条第二項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)及び法第四十五条第二項の規定による健康診断の措置を行うとき、又は行ったときは、別記第二号様式により通知しなければならない。
(平一六規則二三・一部改正)
(就業制限等通知書)
第四条 法第十八条第一項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)の規定による患者への感染症患者等の届出、就業制限等の通知は、別記第三号様式により行わなければならない。
(平一六規則二三・一部改正)
(入院勧告書)
第五条 法第十九条第一項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合、法第二十六条において準用する場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)及び法第四十六条第一項の規定により入院の勧告を行うとき、又は行ったときは、別記第四号様式により通知しなければならない。
(平一六規則二三・一部改正)
(入院措置書)
第六条 法第十九条第三項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合、法第二十六条において準用する場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)及び法第四十六条第二項の規定により入院の措置を行うとき、又は行ったときは、別記第五号様式により通知しなければならない。
(平一六規則二三・平二四規則五・一部改正)
(入院の延長勧告書)
第七条 法第二十条第一項及び第四項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合、法第二十六条において準用する場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)並びに法第四十六条第四項の規定により入院の延長勧告を行うとき、又は行ったときは、別記第六号様式により通知しなければならない。
(平一六規則二三・一部改正)
(入院の延長措置書)
第八条 法第二十条第二項及び第四項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合、法第二十六条において準用する場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)並びに法第四十六条第四項の規定により入院の延長措置を行うとき、又は行ったときは、別記第七号様式により通知しなければならない。
(平一六規則二三・一部改正)
(検体提出等命令書)
第八条の二 法第二十六条の三第一項及び法第二十六条の四第一項の規定(これらの規定が、法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)並びに法第五十条第一項の規定による検体若しくは感染症の病原体の提出若しくは検体採取の命令を行うとき、又は行ったときは、別記第七号様式の二により通知しなければならない。
(平二八規則一七一・追加)
(検体収去等措置書)
第八条の三 法第二十六条の三第三項及び法第二十六条の四第三項の規定(これらの規定が、法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)並びに法第五十条第一項の規定による検体若しくは感染症の病原体の無償での収去若しくは検体採取の措置を行うとき、又は行ったときは、別記第七号様式の三により通知しなければならない。
(平二八規則一七一・追加)
(消毒等措置命令書)
第九条 法第二十七条第一項及び法第二十九条第一項の規定(これらの規定が、法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)並びに法第五十条第一項の規定による感染症の病原体に汚染された場所等の消毒並びに感染症の病原体に汚染された物件等の移動の制限及び禁止、消毒並びに廃棄の命令を行うときは、別記第八号様式により通知しなければならない。
(平一六規則二三・一部改正)
(感染症指定医療機関の指定の申請書)
第十条 法第三十八条第二項の規定による第一種感染症指定医療機関又は第二種感染症指定医療機関の指定の申請書は、別記第九号様式による。
第十条の二 法第三十八条第二項の規定による結核指定医療機関の指定の申請書は、別記第九号様式の二による。
(平一九規則一一二・追加)
(感染症指定医療機関指定書の交付)
第十一条 前二条の申請に対して法第三十八条第二項の規定により指定したときは、別記第十号様式による感染症指定医療機関指定書を交付する。
(平一九規則一一二・一部改正)
(感染症指定医療機関の辞退)
第十二条 法第三十八条第八項の規定による感染症指定医療機関(法第六条第十二項の感染症指定医療機関のうち、特定感染症指定医療機関を除いたものをいう。次条及び第十三条の二において同じ。)の辞退の届出は、別記第十一号様式による。
(平一九規則一一二・平二四規則五・一部改正)
(感染症指定医療機関の変更)
第十三条 感染症指定医療機関に次の各号のいずれかに掲げる事由が発生したときは、その開設者は、別記第十二号様式による変更届を三十日以内に知事に提出するものとする。
一 名称の変更
二 所在地の変更
三 開設者の氏名及び住所の変更
(平一九規則一一二・一部改正)
(申請書等及び感染症指定医療機関指定書の経由)
第十三条の二 法第三十八条第二項の規定による申請(結核に係るものに限る。)並びに同条第八項及び前条の規定による届出(結核に係るものに限る。)は、市町村(保健所を設置する市を除く。以下同じ。)の存する区域にあっては、当該申請又は届出に係る感染症指定医療機関の所在地を管轄する保健所長を経由して行うものとする。
2 第十一条の規定による感染症指定医療機関指定書の交付(結核に係るものに限る。)は、市町村の存する区域にあっては、前項の規定により経由した保健所長を経由して行う。
(平一九規則一一二・追加)
(入院医療費の公費負担)
第十四条 法第三十七条第一項に規定する申請は別記第十三号様式により、法第七条第一項の規定により準用される法第三十七条第一項に規定する申請、法第八条各項の規定により適用される法第三十七条第一項に規定する申請及び法第五十三条第一項の規定により適用される法第三十七条第一項に規定する申請は別記第十三号様式の二によるものとする。
2 法第三十七条の二第一項の規定による結核患者の医療に要する費用の公費負担の申請は、別記第十三号様式の三による申請書によるものとする。
3 前二項の規定による申請書の作成に際し、患者の病状等やむを得ない事由により、当該患者又はその保護者(親権を行う者又は後見人をいう。以下同じ。)が申請書を作成できない場合は、当該患者の入院に係る勧告又は措置を行った保健所又は入院先の感染症指定医療機関は、当該患者又はその保護者の同意に基づき申請書の作成を代行することができる。
4 知事は、第一項の申請に基づき公費負担することを決定したときは、別記第十四号様式による通知書により申請者に通知するものとする。
5 法第三十七条第二項(法第七条第一項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第五十三条第一項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)の規定による患者若しくはその配偶者又は民法(明治二十九年法律第八十九号)第八百七十七条第一項に定める扶養義務者(以下「患者等」という。)の負担(以下「自己負担」という。)の額は、別表に定めるところにより知事が認定する。
6 第四項に規定する公費負担の決定に当たり、別表に定める認定基準により当該患者等の自己負担が生じる場合は、知事は金額を明示してこれを通知し、患者等に対し当該自己負担に係る請求をするものとする。
7 知事は、特別の事情があると認めるときは、第五項の認定による自己負担額を変更し、又は請求を猶予することができる。
8 知事は、第二項の申請に基づき医療に要する費用について公費負担することを決定したときは別記第十四号様式の二による患者票(以下「患者票」という。)を交付するものとし、公費負担しないことを決定したときは別記第十四号様式の三による通知書により申請者に通知するものとする。
(平一二規則二三七・追加、平一六規則二三・平一九規則一一二・平二七規則二一九・一部改正)
(骨関節結核の装具費に係る請求)
第十五条 省令第二十条の二第三号に掲げる骨関節結核の装具療法に係る医療に要する費用の公費負担の請求は、別記第十五号様式及び第十六号様式による。
(平一九規則一一二・追加)
(住所の変更)
第十六条 法第三十七条の二第一項の申請に基づき医療に要する費用について公費負担することを決定された患者が住所を変更したときは、別記第十七号様式による住所変更届を患者の居住地を管轄する保健所長に提出するものとする。
(平一九規則一一二・追加)
(医療機関の変更届)
第十七条 省令第二十条の三第五項の規定による医療機関の変更の届出は、別記第十八号様式による変更届によるものとする。
(平一九規則一一二・追加)
(医療内容の変更申請)
第十八条 結核患者又はその保護者は、法第三十七条の二第一項の申請に基づき公費負担することを決定された医療のうち病院又は診療所への収容期間を変更しようとするときは、別記第十九号様式による申請書を患者の居住地を管轄する保健所長に提出するものとする。
(平一九規則一一二・追加)
(医療費の助成)
第十九条 知事は、法第三十七条の二第一項の規定による医療に要する費用の公費負担を受ける結核患者のうち、次の各号のいずれにも該当するもの(以下「助成対象者」という。)が同項の厚生労働省令で定める医療を受けるために必要な費用の額から同項の規定により東京都(以下「都」という。)が負担する額(法第三十九条第一項が適用される場合は、同項の規定により都が負担することを要しない額に都が負担する額を加えて得た額)を控除した額について、当該結核患者又はその保護者の申請により助成を行うものとする。
一 都の区域内に居住する者で、次に掲げる法律の規定により医療に関する給付を受けているもの(国民健康保険法(昭和三十三年法律第百九十二号)に係る者にあっては、同法の規定による国民健康保険組合の被保険者に限る。)。ただし、生活保護法(昭和二十五年法律第百四十四号)の規定による保護を受けている世帯に属する者、児童福祉法(昭和二十二年法律第百六十四号)第二十条の療育の給付を受給している者その他これらに類する者として知事が認めるものを除く。
イ 国民健康保険法
ロ 健康保険法(大正十一年法律第七十号)
ハ 船員保険法(昭和十四年法律第七十三号)
ニ 国家公務員共済組合法(昭和三十三年法律第百二十八号)
ホ 地方公務員等共済組合法(昭和三十七年法律第百五十二号)
ヘ 私立学校教職員共済法(昭和二十八年法律第二百四十五号)
ト 高齢者の医療の確保に関する法律(昭和五十七年法律第八十号)
二 医療を受ける月の属する年度(医療を受ける月が四月又は五月の場合にあっては、前年度)分の地方税法(昭和二十五年法律第二百二十六号)の市町村民税(同法の特別区民税を含むものとし、同法第三百二十八条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。)が課されない者(特別区及び市町村の条例の定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含む。以下「市町村民税非課税者」という。)。ただし、二十歳未満の者にあっては、その者に係る国民健康保険法の規定による国民健康保険組合の被保険者、健康保険法の規定による被保険者(同法第三条第二項の日雇特例被保険者を除く。)、船員保険法の規定による被保険者、国家公務員共済組合法若しくは地方公務員等共済組合法の規定による組合員、私立学校教職員共済法の規定による加入者、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による被保険者又は健康保険法第百二十六条の日雇特例被保険者手帳の交付を受けその手帳に健康保険印紙を貼り付けるべき余白がなくなるに至るまでの間にある者(同法第三条第二項ただし書の規定による日雇特例被保険者とならない期間内にある者及び同法第百二十六条第三項の規定により当該日雇特例被保険者手帳を返納した者を除く。以下「被保険者等」という。)があるときは当該被保険者等が、その者に係る被保険者等がない場合(その者が被保険者等である場合を除く。)において主としてその者の生計を維持する扶養義務者(民法(明治二十九年法律第八十九号)に定める扶養義務者をいう。以下同じ。)があるときは当該扶養義務者が市町村民税非課税者であるもの
(平一九規則一一二・追加、平二〇規則九二・平二四規則五・一部改正)
(申請)
第二十条 前条の助成を受けようとする結核患者又はその保護者は、別記第十三号様式の三による申請書に同条第二号に該当することを証明する書類を添付して知事に申請しなければならない。ただし、添付書類について、知事が添付する必要がないと認めた場合は、この限りでない。
(平一九規則一一二・追加、平二七規則二一九・一部改正)
(助成対象者の認定)
第二十一条 知事は、前条の規定による申請があったときは当該申請をした者に対し、当該申請に係る結核患者が助成対象者の要件に該当するか否かを審査し、助成対象者であると認めるときは患者票を交付し、認めないときは別記第十四号様式の三による通知書によりその旨を通知する。
(平一九規則一一二・追加)
(助成の期間)
第二十二条 第十九条の規定により助成を行う期間は、第二十条の申請書を受理した日から法第三十七条の二第四項の規定により同条第一項の申請に基づく費用の公費負担が打ち切られる日までとする。ただし、前条の規定により認定を受けた結核患者(以下「認定患者」という。)が助成対象者でなくなったときは、当該助成対象者でなくなった日までとする。
(平一九規則一一二・追加)
(患者票の提示)
第二十三条 患者票の交付を受けた者(以下「被交付者」という。)は、第十九条の助成に係る医療を受け、又は受けさせるに当たっては、患者票を都と契約を締結した医療機関等(以下「契約医療機関等」という。)又は都立病院に提示しなければならない。
(平一九規則一一二・追加)
(助成に係る患者票の返還)
第二十四条 被交付者は、認定患者が医療を受ける必要がなくなったとき又は助成対象者でなくなったときは、速やかに、患者票を知事に返還しなければならない。ただし、引き続き法第三十七条の二第一項の規定による結核患者の医療に要する費用の公費負担を受ける場合にあっては、知事が患者票に所要の修正を加えることをもって、この条の規定による返還を要しない。
(平一九規則一一二・追加)
(申請内容等の変更の届出)
第二十五条 被交付者は、次に掲げる場合は、別記第二十号様式による変更届を知事に提出しなければならない。
一 住所を変更したとき。
二 医療機関を変更したとき。
三 第十九条第二号に該当しなくなったとき。
(平一九規則一一二・追加)
(助成の方法)
第二十六条 第十九条の助成は、契約医療機関等及び都立病院に対し、知事が当該助成に係る費用を支払うことにより行う。ただし、知事が必要と認めた場合は、被交付者に対して支払うことができる。
2 契約医療機関等及び都立病院は、患者票の提示を受けて法第三十七条の二第一項の医療を行ったときは、診療報酬のうち前項の助成を行う費用を知事に請求するものとする。
(平一九規則一一二・追加)
(委任)
第二十七条 第二十条の規定による申請書等の受理、第二十一条の規定による審査並びに患者票の交付及び通知、第二十四条の規定により返還される患者票の受理及び修正並びに第二十五条の規定による変更届の受理に関する事務については、市町村の存する区域にあっては、法第三十七条の二第二項の保健所長に委任する。
(平一九規則一一二・追加)
(療養費の支給の申請)
第二十八条 法第四十二条第一項に規定する申請は別記第二十一号様式により、法第七条第一項の規定により準用される法第四十二条第一項に規定する申請、法第八条各項の規定により適用される法第四十二条第一項に規定する申請及び法第五十三条第一項の規定により適用される法第四十二条第一項に規定する申請は別記第二十一号様式の二によるものとする。
2 知事は、前項の申請により療養費を支給することを決定したときは、別記第二十二号様式による通知書により申請者に通知するものとする。
3 療養費の支給の申請及び患者等の自己負担については、第十四条第三項及び第五項から第七項までの規定を準用する。
(平一二規則二三七・追加、平一六規則二三・一部改正、平一九規則一一二・旧第十五条繰下・一部改正、平二七規則二一九・一部改正)
(病院管理者の行う届出)
第二十九条 法第五十三条の十一の規定による病院管理者の行う届出は、別記第二十三号様式による届出票によるものとする。
(平一九規則一一二・追加)
附 則
この規則は、平成十一年四月一日から施行する。
附 則(平成一二年規則第二三七号)
この規則は、平成十二年四月一日から施行する。
附 則(平成一二年規則第四一九号)
この規則は、平成十三年一月六日から施行する。
附 則(平成一六年規則第二三号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則別記第一号様式から第八号様式まで及び第十三号様式から第十六号様式までによる用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成一七年規則第一八六号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成一九年規則第一一二号)
(施行期日)
1 この規則は、平成十九年四月一日から施行する。
(結核予防法施行細則の廃止)
2 結核予防法施行細則(昭和五十年東京都規則第八十六号)は、廃止する。
(経過措置)
3 この規則の施行の際、この規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則の様式(この規則により改正されたものに限る。)による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
4 この規則の施行の際、この規則による廃止前の結核予防法施行細則の様式による次の表の上欄に掲げる用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、それぞれ当該下欄に掲げるこの規則による改正後の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則の様式による用紙とみなして、なお使用することができる。
結核予防法 入退院結核患者届出票 (第二号様式)
入退院結核患者届出票 (第二十三号様式)
納品書 (第十七号様式)
納品書 (第十六号様式)
住所変更届 (第二十一号様式)
住所変更届 (第十七号様式)
医療機関変更届 (第二十二号様式)
医療機関変更届 (第十八号様式)
医療内容(収容期間)変更申請書 (第二十三号様式)
医療内容(収容期間)変更申請書 (第十九号様式)
医療費助成変更届 (第二十三号様式の四)
医療費助成変更届 (第二十号様式)
医療機関指定申請書 (第二十四号様式)
結核指定医療機関申請書 (第九号様式の二)
指定医療機関辞退届 (第二十六号様式)
指定医療機関辞退届 (第十一号様式)
指定医療機関変更届 (第二十七号様式)
指定医療機関変更届 (第十二号様式)
附 則(平成二〇年規則第九二号)
(施行期日)
1 この規則は、平成二十年四月一日から施行する。
(経過措置)
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則の様式(この規則により改正されたものに限る。)による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二〇年規則第二六五号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則別記第一号様式から第八号様式までによる用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二一年規則第六三号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則別記第十三号様式の二、第十四号様式の二及び第十四号様式の三による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二四年規則第五号)
1 この規則は、平成二十四年四月一日から施行する。ただし、第六条及び第十二条の改正規定は、公布の日から施行する。
2 この規則による改正後の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第十九条から第二十七条までの規定による医療費の助成に関し必要な手続は、この規則の施行前においても行うことができる。
附 則(平成二六年規則第一六二号)
1 この規則は、平成二十六年十一月二十五日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則別記第九号様式の二、第十三号様式の二及び第十四号様式の二による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二七年規則第二一九号)
1 この規則は、平成二十八年一月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、現に提出されているこの規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則別記第十三号様式、第十三号様式の二及び第二十一号様式(次項において「旧様式」という。)は、この規則による改正後の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則の様式とみなす。
3 この規則の施行の際、旧様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二八年規則第七二号)
1 この規則は、平成二十八年四月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則別記第二号様式、第三号様式、第五号様式、第七号様式、第八号様式、第十四号様式から第十四号様式の三まで及び第二十二号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二八年規則第一七一号)
1 この規則は、平成二十八年四月一日(以下「施行日」という。)から施行する。
2 この規則による改正後の感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第一条の二、第一条の三、第八条の二及び第八条の三の規定は、施行日以後に行われるこれらの規定に規定する勧告、命令及び措置に係る通知について適用する。

別表(第14条関係)
(平12規則237・追加、平16規則23・平20規則265・一部改正)
第1 認定の基準
1 法第37条第2項(法第7条第1項の規定に基づく政令によって準用される場合及び法第53条第1項の規定に基づく政令によって適用される場合を含む。)の入院患者の自己負担額は、月額によって決定するものとし、その額は、当該患者並びにその配偶者及び当該患者と生計を一にする絶対的扶養義務者(直系血族及び兄弟姉妹)の前年分の所得税額(前年分の所得税額が確定していないときには、前々年分の所得税額。以下同じ。)を合算した額を基礎として、次表により認定した額とする。
     
 
所得税額の合算額(年額)
自己負担額(月額)
 
147万円以下
0円
147万円超
2万円。ただし、入院に要した医療費の額から他の法律により給付を受けることができる額(法第39条に規定する他の法律による給付の額をいう。)を控除して得た額が、2万円に満たない場合はその額
     
2 月の中途で公費負担を開始し、又は終了する場合は、その月の自己負担額の認定に当たっては、日割計算をするものとし、1の表中「2万円」とあるのは、「2万円をその月の実日数で除して得た額にその月中の公費負担の期間の日数を乗じて得た額」と読み替えるものとする。この場合において、1円未満の端数を生じた場合には、これを切り捨てる。
3 当該患者又はその属する世帯の世帯員が生活保護法による保護を受けている場合には、所管の福祉事務所長の証明により、自己負担をさせないものとする。

別記

第1号様式(第1条の2関係)
(平28規則171・追加)

第     号 

年  月  日 

                 様

保健所長 印     

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく検体の提出又は採取に応じるべきことの勧告について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり検体の提出又は採取に応じるべきことを勧告します。

 1 対象者

  (1) 氏名                     

  (2) 住所                     

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 期限

 

 

 4 勧告の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

  この勧告に従わない場合、保健所は検体採取の措置を実施することがあります。

(日本工業規格A列4番)

第1号様式の2(第1条の3関係)
(平28規則171・追加)

第     号 

年  月  日 

                 様

保健所長 印     

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく検体採取の措置について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり検体採取を措置します。

 1 対象者

 (1) 氏名                     

 (2) 住所                     

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 採取日時等

 

採取日時

 

 

採取場所

 

方法

 

 4 措置の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

 (1) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 (2) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(1)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第1号様式の3(第2条関係)
(平16規則23・全改、平20規則265・一部改正、平28規則171・旧第1号様式繰下)

第     号 

年  月  日 

                    様

保健所長 印     

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく健康診断の勧告について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり健康診断を勧告します。

 1 対象者

  (1) 氏名                        

  (2) 住所                       

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 受診先等

 

受診先

 

 

受診期限

 

 4 勧告の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

  (1) 上記の受診先で健康診断を受けられる場合は、無料となります。一般医療機関で健康診断を受診される場合は、費用を負担していただきます。この場合、健康診断の結果を保健所に知らせてください。

  (2) 今回の健康診断を受けない場合は、健康診断の措置を行うことがあります。

(日本工業規格A列4番) 

第2号様式(第3条関係)
(平16規則23・全改、平17規則186・平20規則265・平28規則72・一部改正)

第     号 

年  月  日 

                    様

保健所長          印 

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく健康診断の措置について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり健康診断を措置します。

 1 対象者

  (1) 氏名                        

  (2) 住所                        

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 受診場所等

 

受診日時

 

 

受診場所

 

方法

 

 4 措置の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

 (1) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 (2) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(1)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番) 

第3号様式(第4条関係)
(平19規則112・全改、平20規則265・平28規則72・一部改正)

第     号 

年  月  日 

                   様

保健所長 印     

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく感染症患者等の届出及び就業制限について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「法」という。)            の規定により、下記のとおり通知します。

1 医師からの届出内容

 

当該者

氏名

 

 

住所

 

感染症の名称

類型

                  感染症

疾病名

(患者  疑似症患者  無症状病原体保有者)  

症状

 

初診年月日

年  月  日

診断年月日

年  月  日

診断方法

 

2 就業制限

 (1) 就業が制限される業務                        

 (2) 就業が制限される期間                        

3 その他

 (1) 就業が制限されている業務に従事した場合は、法第77条第4号の規定により50万円以下の罰金に処せられることがあります。

 (2) 病原体を保有しているかどうかについて、最寄りの保健所に確認を求めることができます。

 (3) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 (4) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(3)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第4号様式(第5条関係)
(平16規則23・全改、平20規則92・平20規則265・一部改正)

 

 

保健所番号

1

3

 

 

 

 

第     号 

年  月  日 

                    様

保健所長           印 

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく入院の勧告について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり入院を勧告します。

 1 対象者

  (1) 氏名                       

  (2) 住所                       

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 入院の内容

 

入院する医療機関

 

 

入院すべき期限

    年  月  日まで

入院期間

    年  月  日  時  分から

    年  月  日  時  分まで

 4 勧告の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

  (1) この勧告に基づく入院は、最長       までですが、当該感染症のまん延を防止するため必要があると認めるときは延長の勧告を行うことがあります。

  (2) 入院期間中いつでも、保健所に対して退院を求めることができます。この場合保健所は、                              の確認を行います。これが確認された場合、この勧告に基づく入院は終了します。

  (3) この勧告に従わない場合、保健所は入院の措置をすることがあります。

(日本工業規格A列4番) 

第5号様式(第6条関係)
(平16規則23・全改、平17規則186・平20規則92・平20規則265・平28規則72・一部改正)

 

 

保健所番号

1

3

 

 

 

 

第     号 

年  月  日 

                    様

保健所長            印 

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく入院の措置について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり入院を措置します。

 1 対象者

  (1) 氏名                       

  (2) 住所                       

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 入院の内容

 

入院する医療機関

 

 

入院すべき期限

    年  月  日まで

入院期間

    年  月  日  時  分から

    年  月  日  時  分まで

 4 措置の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

  (1) この措置に基づく入院は、最長       までですが、当該感染症のまん延を防止するため必要があると認めるときは延長することがあります。

  (2) 入院期間中いつでも、保健所に対して退院を求めることができます。この場合、保健所は、                             の確認を行います。これが確認された場合、この措置に基づく入院は終了します。

  (3) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  (4) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(3)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番) 

第6号様式(第7条関係)
(平16規則23・全改、平19規則112・平20規則92・平20規則265・一部改正)

 

 

保健所番号

1

3

 

 

 

 

第     号 

年  月  日 

          

保健所長          印 

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく入院延長の勧告について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり入院延長を勧告します。

 1 対象者

  (1) 氏名                       

  (2) 住所                       

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 入院の内容

 

入院する医療機関

 

 

入院期間

    年  月  日  時  分まで

 4 勧告の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

  (1) 入院期間中いつでも、保健所に対して退院を求めることができます。この場合、保健所は、                             の確認を行います。これが確認された場合、この勧告に基づく入院は終了します。

  (2) 上記の入院期間経過後、入院を継続する必要があると認められるときは、{10日・30日}以内の期間を定めて、入院の期間を延長することがあります。

  (3) この勧告に従わない場合、保健所は入院の措置をすることがあります。

(日本工業規格A列4番) 

第7号様式(第8条関係)
(平16規則23・全改、平17規則186・平19規則112・平20規則92・平20規則265・平28規則72・一部改正)

 

 

保健所番号

1

3

 

 

 

 

第     号 

年  月  日 

          

保健所長          印 

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく入院延長の措置について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり入院延長を措置します。

 1 対象者

  (1) 氏名                       

  (2) 住所                       

 2 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 3 入院の内容

 

入院する医療機関

 

 

入院期間

    年  月  日  時  分まで

 4 措置の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 5 その他

  (1) 入院期間中いつでも、保健所に対して退院を求めることができます。この場合、保健所は、                             の確認を行います。これが確認された場合、この措置に基づく入院は終了します。

  (2) 上記の入院期間の経過後、入院を継続する必要があると認められるときは、{10日・30日}以内の期間を定めて、入院の期間を延長することがあります。

  (3) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  (4) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(3)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番) 

第7号様式の2(第8条の2関係)
(平28規則171・追加)

第     号 

年  月  日 

           

保健所長 印      

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく検体若しくは感染症の病原体の提出又は検体採取に応ずべきことの命令について

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり検体若しくは感染症の病原体の提出又は検体採取に応ずべきことを命令します。

 1 感染症の名称

 

類型

                    感染症

 

疾病名

 

 2 命令の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 3 提出又は採取の対象

 4 提出又は採取を実施すべき期限及び方法

 

期限

 

 

方法

 

 5 その他

 (1) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 (2) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(1)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第7号様式の3(第8条の3関係)
(平28規則171・追加)

第     号 

年  月  日 

           

保健所長 印      

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく検体若しくは感染症の病原体の収去又は検体採取の措置について

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律             の規定により、下記のとおり検体若しくは感染症の病原体の収去又は検体採取を措置します。

 1 感染症の名称

 

類型

                     感染症

 

疾病名

 

 2 措置の理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 3 収去又は採取の対象

 4 収去又は採取を実施する日時及び方法

 

日時

 

 

方法

 

 5 その他

 (1) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 (2) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(1)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第8号様式(第9条関係)
(平16規則23・全改、平17規則186・平19規則112・平20規則265・平28規則72・一部改正)

第     号 

年  月  日 

          

保健所長          印 

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく消毒等の措置について

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「法」という。)                の規定により、下記のとおり消毒等の措置を命令します。

 1 感染症の名称

 

類型

                  感染症

 

疾病名

 

 2 措置が必要な理由

  当該感染症のまん延を防止するため必要があると認められるため

 3 措置の対象及び方法

 4 措置を実施すべき期限又は期間

 5 その他

  (1) 消毒及び滅菌にあっては、消毒を行う者の安全並びに対象となる場所の周囲の地域の住民の健康及び環境への影響に留意すること。

  (2) この通知に従わない場合、法第77条第5号の規定に基づき、50万円以下の罰金に処せられることがあります。

  (3) この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  (4) この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記(3)の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番) 

第9号様式(第10条関係)
(平19規則112・一部改正)

年  月  日

 東京都知事    殿

郵便番号           

 医療機関の所在地

フリガナ           

 医療機関の名称

電話             

 医療機関開設者住所

 (法人の場合は、法人の住所)

 医療機関開設者氏名

 (法人の場合は、法人の名称)

電話             

感染症指定医療機関指定申請書

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第2項の規定により感染症指定医療機関として指定を受けたいので申請します。

 なお、指定の上は、同法第38条第3項の規定医療を担当するため、同法の規定による一切の事項を遵守します。

 

(注) 結核指定医療機関の指定の申請については、第9号様式の2を使用すること。

(日本工業規格A列4番)

第9号様式の2(第10条の2関係)
(平19規則112・追加、平26規則162・一部改正)

年  月  日 

 東京都知事    殿

 

病院又は診療所(薬局)の所在地

病院又は診療所(薬局)の名称

病院又は診療所(薬局)の開設者住所(法人の場合は、法人の住所)

 

病院又は診療所(薬局)の開設者氏名(法人の場合は、法人の名称)

印    

結核指定医療機関指定申請書

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「感染症法」という。)第38条第2項の規定による医療機関として、指定されたいので申請します。

 なお、指定の上は感染症法第38条第7項の規定による知事の指導及び同法第41条の規定による診療報酬の定めるところに従い、同法による医療を担当するため、同法の規定による一切の事項を守ります。

 

担当医師名又は管理薬剤師名

 

 

診療所

病院

診察科目

 

用医療機関

エックス線利

名称

 

エックス線設備

(直接・ポータブル・断層)

所在地

 

(エックス線利用医療機関欄に記入)

医療法第7条・第8条・医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第4条(許可・届出・登録)済・未

 

 

保健所長の意見

結核指定医療機関として適当と認める。

年  月  日  

保健所長          印  

 

 

(日本工業規格A列4番)

第10号様式(第11条関係)
(平12規則237・平19規則112・一部改正)

第     号

感染症指定医療機関指定書

 指定医療機関の名称

 指定医療機関の所在地

 指定医療機関開設者住所

 (法人の場合は、法人の住所)

 指定医療機関開設者氏名

 (法人の場合は、法人の名称)

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第2項の規定により、

上記の医療機関を

第一種感染症

第二種感染症

結核

指定医療機関に指定します。

年  月  日      

東京都知事          印

(日本工業規格A列4番)

第11号様式(第12条関係)
(平19規則112・一部改正)

年  月  日

 東京都知事    殿

 指定医療機関の指定番号

 指定医療機関の所在地

 指定医療機関の名称

 指定医療機関開設者住所

 (法人の場合は、法人の住所)

 指定医療機関開設者氏名

 (法人の場合は、法人の名称)

指定医療機関辞退届

      年  月  日付けをもって感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による感染症指定医療機関としての指定を辞退したいので、同法第38条第8項の規定により届け出ます。

辞退事由

 開設者が死亡又は失そうした場合は、開設者氏名欄に開設者氏名並びに届出人の氏名及び続柄を記入のこと。

(日本工業規格A列4番)

第12号様式(第13条関係)

年  月  日

 東京都知事    殿

 指定医療機関の指定番号

 指定医療機関の所在地

 指定医療機関の名称

 指定医療機関開設者住所

 (法人の場合は、法人の住所)

 指定医療機関開設者氏名

 (法人の場合は、法人の名称)

指定医療機関変更届

      年  月  日付けで指定された感染症指定医療機関について  年  月  日に変更があったので届け出ます。

変更事項

 新

 旧

 参考事項

(日本工業規格A列4番)

第13号様式(第14条関係)
(平27規則219・全改)

(表)

医療費公費負担申請書

年  月  日 

          殿

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条第1項の規定により医療費の公費負担を申請します。

申請者氏名                              

(自署又は記名押印)                          

                                    

患者との関係                             

                                    

申請者個人番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(申請者が患者本人である場合は、下記の「患者の個人番号」欄へ記入)   

                                    

申請者住所                              

                                    

患者氏名

 

性別

 

生年月日

年  月  日

住所

 

保険者等の種別

社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢

生保(保護受給中・保護申請中) その他(     )

入院勧告等を受けた日

年  月  日

 

患者の個人番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(注1) 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2に規定する結核に係る一般医療費公費負担申請については、第13号様式の3を使用すること。

(注2) 患者の配偶者及び民法第877条第1項に規定する扶養義務者の個人番号は(裏)に記載し、書ききれない場合は別葉によること。

(日本工業規格A列4番) 

(裏)

氏名

患者との関係

個人番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第13号様式の2(第14条関係)
(平27規則219・追加)

医療費公費負担申請書

年  月  日 

         殿

 以下のとおり、医療費の公費負担を申請します。

□ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「法」という。)第7条第1項の規定により準用される法第37条第1項に規定する医療費

□ 法第8条各項の規定により適用される法第37条第1項に規定する医療費

□ 法第53条第1項の規定により適用される法第37条第1項に規定する医療費

申請者氏名                     

(自署又は記名押印)                 

                           

患者との関係                    

                           

申請者住所                     

                           

患者氏名

 

性別

 

生年月日

年  月  日

住所

 

保険者等の種別

社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢

生保(保護受給中・保護申請中) その他(     )

入院勧告等を受けた日

年  月  日

 

(注) 法第37条の2に規定する結核に係る一般医療費公費負担申請については、第13号様式の3を使用すること。

(日本工業規格A列4番) 

第13号様式の3(第14条、第20条関係)
(平21規則63・全改、平26規則162・一部改正、平27規則219・旧第13号様式の2繰下・一部改正)

イメージ

イメージ

第14号様式(第14条関係)
(平28規則72・全改)

(表)

 

 (申請者)

           様

第     号 

年  月  日 

保健所長 印 

 

医療費公費負担決定通知書

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律       に規定する医療に要する費用について、下記のとおり公費負担することを決定したので通知します。

1 患者氏名               (  年  月  日生)       

2 患者住所                                 

3 勧告等を行った日         年  月  日             

4 入院医療機関名                              

5 自己負担の有無 有・無                          

  (負担額) ※     円  

※〔計算式〕 20,000円(月額)÷その月の実日数×公費負担の期間の日数

公費負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

公費負担受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

公費負担の期間

    年  月  日 〜    年  月  日

(日本工業規格A列4番)

(裏)

(備考)

 1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

第14号様式の2(第14条、第21条関係)
(平19規則112・追加、平20規則92・平21規則63・平26規則162・平28規則72・一部改正)

(表)

患者票

 □感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2

 □感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第19条

公費負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

 

公費負担医療の受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

医療費助成負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

交付保健所所在地及び名称

印  

交付年月日

年  月  日

患者

氏名

男・女     歳    

生年月日

年    月    日

住所

 

被保険者等の別

社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢

生保(保護受給中・保護申請中) その他(  )

診療報酬

社保の例・後期高齢の例(  年  月から)・協定

指定医療機関

病院

診療所

名称

 

所在地

 

病名

1          2          3

公費負担有効期間

年    月    日から

年    月    日まで

医療費助成有効期間

年    月    日から

年    月    日まで

医療の種類

A 化学療法

1 抗結核薬

(    )剤使用

1 薬品名  INH  RFP  RBT  SM

       EB   KM   TH   EVM

       PZA  PAS  CS   DLM

2 1のうち局所療法に用いるもの(      )

2 副腎(じん)皮質ホルモン剤

薬品名 (                 )

B 外科的療法

1 肺結核

1 肺虚脱療法 2 空洞直達療法 3 肺切除術

2 結核性膿(のう)胸

 

3 骨関節結核

 

4 泌尿器結核

 

5 その他(        )

 

C 骨関節結核の装具療法

 

D AからCまでに必要な単純エックス線検査・CT検査、菌検査並びにB又はCに必要な処置その他の治療

E B又はCに必要な収容

日間(術前   日から 術後   日まで)

摘要

 

(日本工業規格A列4番)

 

(裏)

(注意事項)

 1 以下の場合は、直ちに居住地を管轄する保健所に届け出て表面の所定欄の訂正を受けてください。

 (1) 現に診療を受けている指定医療機関を変更しようとするとき。

 (2) 患者が住所を変更したとき(都内のみ。都外への転出については、2を参照。)。

 2 この票の有効期間中にこの票によって公費負担を認められた診療を受ける必要がなくなったとき若しくは住所を他の道府県に変更するとき又は有効期間が経過したときは、速やかに居住地を管轄する保健所に返却してください。

   特に、他の道府県へ転出するときは早急に保健所に連絡してください。連絡が遅れた場合は、公費負担が受けられなくなる期間が発生する場合があります。

 3 継続して公費負担の申請をする場合は、申請書にこの患者票及びエックス線写真を添えて、有効期限の2週間前までに必ず居住地を管轄する保健所長あて提出してください。

   提出のない場合は、継続の必要がないものとして公費負担が受けられなくなります。

 4 再治療の公費負担の申請をする場合は、申請書にこの患者票及びエックス線写真を添えて、居住地を管轄する保健所長あて提出してください。

 5 患者票の有効期間中に「医療の種類」欄に記入されたもの以外の医療が必要になったときは、この患者票を添付して、改めて公費負担の申請をしてください。

 6 入院の期間の変更については、この患者票に変更の申請書を添付して、居住地を管轄する保健所長に提出してください。

 7 不正にこの票を使用した者は、刑法により詐欺罪として罰せられます。

(備考)

 1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

第14号様式の3(第14条、第21条関係)
(平19規則112・追加、平20規則92・平21規則63・平28規則72・一部改正)

(表)

年  月  日 

  No.      

  申請者          様

保健所長          印 

結核医療費公費負担・東京都医療費助成申請却下通知書

 

 

 あなたから申請のあった

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2に基づく医療費公費負担

 

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第19条に基づく医療費助成

 は、下記の理由により{負担・助成}しないことに決定したので通知します。

1 主病名               

2

申請医療内容

 INH.RFP.RBT.SM.EB.KM.TH.EVM.PZA.PAS.CS.

 手術(                       )

 その他(                      )

3

感染症の診査に関する協議会意見

 

4 申請却下理由

 (1) 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第20条の2の規定に該当しない。

 (2) 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第19条の規定に該当しない。

 (3) 予算その他の理由

5 保険種別

   社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢

   生保(保護受給中・保護申請中) その他(    )

(日本工業規格A列4番)

 

(裏)

(備考)

 1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

第15号様式(第15条関係)
(平19規則112・追加)

骨関節結核装具療養費請求書

 

¥             

 ただし、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第20条の2第3号の規定による骨関節結核の装具療法に要する費用

 上記金額の関係書類を添えて請求します。

     年  月  日

患者         代理

 

 

郵便番号            

請求者 住所            

氏名          印 

患者との関係            

          殿

(日本工業規格A列4番)

第16号様式(第15条関係)
(平19規則112・追加、平20規則92・一部改正)

納品書

装具名及び種類

金額

摘要

 

 

 

 上記装具を納品いたします。

     年  月  日

納入者 住所            

氏名          印 

 (患者名)

          様

受領書

 上記装具を受領しました。

     年  月  日

受領者 住所            

氏名          印 

 (納入者)

          様

着装証明書

公費負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

患者氏名

 

公費負担医療の受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

病名

 

生年月日

年  月  日生

装具名

 

着装月日

 

摘要

 

 指示のとおり装具を着装していることを証明します。

     年  月  日

指定医療機関 所在地            

名称            

担当医師          印 

          殿

(日本工業規格A列4番)

第17号様式(第16条関係)
(平19規則112・追加、平20規則92・一部改正)

住所変更届

年  月  日  

          殿

住所          

患者(保護者)氏名          

 この度、下記のとおり変更したので、届け出ます。

 新住所

 旧住所

 

公費負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

患者氏名

 

 

公費負担医療の受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

有効期間

年  月  日から    年  月  日まで

 

(日本工業規格A列4番)

第18号様式(第17条関係)
(平19規則112・追加、平20規則92・一部改正)

医療機関変更届

年  月  日  

          殿

住所          

患者(保護者)氏名          

 この度、下記のとおり変更したので、届け出ます。

 新医療機関

        名称

        所在地

 旧医療機関

        名称

        所在地

 

公費負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

患者氏名

 

 

公費負担医療の受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

有効期間

年  月  日から    年  月  日まで

 

(日本工業規格A列4番)

第19号様式(第18条関係)
(平19規則112・追加、平20規則92・一部改正)

年  月  日  

医療内容(収容期間)変更申請書

 東京都知事    殿

 

患者(保護者)氏名          

 

 承認を受けた病院又は診療所への収容期間を変更する必要が生じたので、医師の意見書及び患者票を添えて申請します。

意見書及び患者票

 

患者住所

 

 

患者氏名

 

公費負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

病名

 

公費負担医療の受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

有効期間

年  月  日から    年  月  日まで

承認されている医療

(収容期間)

年  月  日から    年  月  日まで

変更する医療

(収容期間)

年  月  日から    年  月  日まで

変更を必要とする理由

 

指定医療機関名称所在地医師氏名

    年  月  日

 

印    

 

(日本工業規格A列4番)

第20号様式(第25条関係)
(平19規則112・追加、平20規則92・一部改正)

医療費助成変更届

年  月  日  

          殿

住所          

患者(保護者)氏名          

 この度、下記のとおり変更したので、届け出ます。

1 住所の変更

  新住所

  旧住所

2 医療機関の変更

  新医療機関

   名称

   所在地

  旧医療機関

   名称

   所在地

3 住民税非課税者から住民税課税者となった(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第19条第2号に該当しなくなった。)。

 

公費負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公費負担医療の受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

患者氏名

 

有効期間

年  月  日から    年  月  日まで

 

(日本工業規格A列4番)

第21号様式(第28条関係)
(平27規則219・全改)

(表)

療養費支給申請書

年  月  日 

          殿

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第42条第1項の規定により療養費の支給を申請します。

申請者氏名                              

(自署又は記名押印)                          

                                    

患者との関係                             

                                    

申請者個人番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(申請者が患者本人である場合は、下記の「患者の個人番号」欄へ記入)   

                                    

申請者住所                              

                                    

患者氏名

 

性別

 

生年月日

年  月  日

住所

 

保険者等の種別

社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢

生保(保護受給中・保護申請中) その他(     )

入院勧告等を受けた日

年  月  日

 

支給を受けようとする療養費の額

円  

患者の個人番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

緊急その他やむを得ない理由

(注) 患者の配偶者及び民法第877条第1項に規定する扶養義務者の個人番号は(裏)に記載し、書ききれない場合は別葉によること。

(日本工業規格A列4番) 

(裏)

氏名

患者との関係

個人番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第21号様式の2(第28条関係)
(平27規則219・追加)

療養費支給申請書

年  月  日 

         殿

 以下のとおり、療養費の支給を申請します。

□ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「法」という。)第7条第1項の規定により準用される法第42条第1項に規定する療養費

□ 法第8条各項の規定により適用される法第42条第1項に規定する療養費

□ 法第53条第1項の規定により適用される法第42条第1項に規定する療養費

申請者氏名                     

(自署又は記名押印)                 

                           

患者との関係                    

                           

申請者住所                     

                           

患者氏名

 

性別

 

生年月日

年  月  日

住所

 

保険者等の種別

社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢

生保(保護受給中・保護申請中) その他(     )

入院勧告等を受けた日

年  月  日

 

支給を受けようとする療養費の額

円  

緊急その他やむを得ない理由

(日本工業規格A列4番) 

第22号様式(第28条関係)
(平28規則72・全改)

(表)

 

(申請者)

           様

第     号 

年  月  日 

保健所長           印 

 

療養費支給決定通知書

 

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律        に規定する療養費について、下記のとおり支給することを決定したので通知します。

1 支給額                       円         

 

2 患者氏名                  ( 年 月 日生)       

 

3 患者住所                                 

 

4 勧告等を行った日         年  月  日             

 

5 勧告等による入院期間  年  月  日 〜  年  月  日       

 

6 入院医療機関名                              

(日本工業規格A列4番)

(裏)

(備考)

 1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

 2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

第23号様式(第29条関係)
(平20規則92・全改)

入退院結核患者届出票

         保健所長 殿

 結核患者が

入院

退院

したので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律

第53条の11の規定により、下記のとおり届け出ます。

1

入院患者

退院患者

の氏名等

年  月  日届出

 

患者

氏名

男・女

世帯主との続柄

 

 

生年月日

年  月  日

職業

患者

 

世帯主氏名

 

世帯主

 

2 入院患者の届出事項

 

入院時病名

(学会病型   )

入院年月日

年  月  日

 

入院時住所

医療費区分

社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢

生保(保護受給中・保護申請中) 自費 その他(    )

3 退院患者の届出事項

 

退院年月日

年    月    日

 

退院後住所

退院事由

略治 軽快 自己退院 転院

転院先が分かる場合は、備考に記入してください。

死亡( 年 月 日)

結核・結核以外

退院時病状

活動性分類

活動性感染性

活動性非感染性

不活動性

菌検査

塗抹

+(G号)

( 年 月)

不検

学会分類

T  U  V  W  X

培養

+(K個)

( 年 月)

不検

指導区分

要医療 要観察 観察不要

手術

無 有( 年 月実施)

(注1)病院の管理者は、結核患者が入院したとき又は退院したときは、7日以内に、この届出票により、最寄りの保健所に届け出ること。

(注2)入院患者の場合は1及び2を、退院患者の場合は1及び3を記入すること。

備考               

                 

病院所在地

病院名

管理者氏名

(日本工業規格A列4番)