○精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則
昭和四〇年一一月二日
規則第二〇四号
〔精神衛生法施行細則〕を公布する。
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則
(昭六三規則一一五・平七規則一七二・改称)
精神衛生法施行細則(昭和三十六年十二月東京都規則第二百号)の全部を改正する。
(診察及び保護申請書の様式)
第一条 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和二十五年法律第百二十三号。以下「法」という。)第二十二条第二項に規定する申請書は、別記第一号様式による。
(昭六三規則一一五・平七規則一七二・平二六規則二八・一部改正)
(費用の徴収)
第二条 知事は、法第三十一条の規定により、入院に要した費用として別表に定める算定基準により算定した額を徴収する。
2 知事は、特別の事情があると認めたときは、前項の徴収額を変更し、又は徴収を猶予することができる。
(昭六三規則一一五・旧第四条繰上、平二三規則四七・一部改正)
(精神障害者保健福祉手帳の交付の申請等)
第三条 法第四十五条第一項の規定による精神障害者保健福祉手帳(以下「手帳」という。)の交付の申請、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令(昭和二十五年政令第百五十五号。以下「令」という。)第八条第一項の規定による精神障害の状態にあることについての認定の申請及び令第九条第一項の規定による障害等級の変更の申請は、別記第二号様式による申請書による。
2 前項の申請書に添付する診断書は、別記第四号様式による。
3 知事は、第一項の申請を承認することに決定したときは、手帳を交付し、承認しないことに決定したときは、別記第六号様式による通知書により通知するものとする。
(平七規則二二七・全改、平一八規則七七・一部改正)
(記載事項変更の届出及び再交付の申請等)
第四条 手帳の交付を受けた者が氏名又は居住地を変更したときの届出は、別記第七号様式による変更届による。
2 他の道府県の区域において手帳の交付を受けている者が都内に居住地を移したときの届出は、別記第七号様式による変更届に別記第二号様式による申請書を添えて行うものとする。
3 手帳の交付を受けた者が、令第十条第一項の規定による再交付の申請をしようとするときは、別記第八号様式による申請書による。
(平七規則二二七・全改、平一二規則九〇・平一八規則七七・平一八規則二三三・平二三規則四七・一部改正)
付 則
この規則は、公布の日から施行し、第二条及び第三条の規定は、昭和四十年六月三十日から第五条及び第六条の規定は、昭和四十年十月一日から適用する。
附 則(昭和四九年規則第九五号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和四十九年五月一日から適用する。
附 則(昭和五〇年規則第五六号)
この規則は、昭和五十年四月一日から施行する。
附 則(昭和五一年規則第一五六号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(昭和五二年規則第七八号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(昭和五五年規則第一三五号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則による改正後の精神衛生法施行細則別表中患者及びその扶養義務者の前年度の所得税額の合計額が六千六百円の者、一万一千四十円の者及び九十二万九千四百円以上百五十万円以下の者に係る費用徴収月額は、昭和五十五年七月一日以後の入院に要した費用として徴収する分から適用する。
3 この規則の施行の際、現に法第二十九条又は第二十九条の二の規定に基づき入院している者(前項の規定の適用を受ける者を除く。)に係る昭和五十六年三月分までの費用徴収月額の算定については、なお従前の例による。
附 則(昭和五七年規則第一一八号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、現に精神衛生法(昭和二十五年法律第百二十三号)第二十九条又は第二十九条の二の規定に基づき入院している者に係る昭和五十八年三月分までの費用徴収月額の算定については、なお従前の例による。
附 則(昭和五七年規則第一四七号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神衛生法施行細則第四号様式による用紙で、現に残存するものは、なお使用することができる。
附 則(昭和五八年規則第一五号)
1 この規則は、昭和五十八年四月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神衛生法施行細則別記第四号様式による用紙で、現に残存するものは、なお使用することができる。
附 則(昭和五八年規則第一一六号)抄
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、次に掲げる様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
十二 第十四条の規定による改正前の精神衛生法施行細則別記第一号様式
附 則(昭和五八年規則第一三〇号)
この規則は、昭和五十八年九月十五日から施行する。
附 則(昭和六一年規則第二〇号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(昭和六三年規則第一一五号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神衛生法施行細則別記第四号様式及び第五号様式による用紙で、現に残存するものは、なお使用することができる。
附 則(平成二年規則第三一号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健法施行細則別記第二号様式による用紙で、現に残存するものは、なお使用することができる。
附 則(平成三年規則第二四八号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健法施行細則別記第四号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成六年規則第一一三号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健法施行細則別記第二号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成七年規則第一七二号)
1 この規則は、平成七年七月一日から施行する。
2 この規則による改正後の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別表の規定は、平成七年七月一日以後の入院に要した費用として徴収する分から適用する。
3 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健法施行細則の様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成七年規則第二二七号)
1 この規則は、平成七年十月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則(以下「旧規則」という。)別記第二号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
3 この規則の施行の際、旧規則別記第三号様式による患者票で、現に効力を有するものは、この規則による改正後の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第五号様式による患者票とみなす。
附 則(平成一〇年規則第一二号)
1 この規則は、平成十年二月二日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第二号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成一二年規則第九〇号)
この規則は、平成十二年四月一日から施行する。
附 則(平成一三年規則第二六三号)
この規則は、平成十四年四月一日から施行する。
附 則(平成一四年規則第八八号)
この規則は、平成十四年四月一日から施行する。
附 則(平成一四年規則第二〇三号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第三号様式及び第四号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成一八年規則第七七号)
1 この規則は、平成十八年四月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第二号様式及び第六号様式から第八号様式までによる用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成一八年規則第二三三号)
1 この規則は、平成十八年十月一日から施行する。
2 障害者自立支援法施行規則等の一部を改正する省令(平成十八年厚生労働省令第百六十八号。以下「一部改正省令」という。)附則第二条第一項の規定により一部改正省令第四条の規定による改正後の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則(昭和二十五年厚生省令第三十一号)別記様式第三号(以下「改正後の様式」という。)によるものとみなされる一部改正省令第四条の規定による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則別記様式第三号による手帳を交付されている者で、当該手帳の有効期限が残存しているものが、改正後の様式による手帳への変更を理由とする再交付の申請をしようとするときは、別記第八号様式による申請書による。
3 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第二号様式、第七号様式及び第八号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二〇年規則第二六二号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第一号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二二年規則第一一二号)
1 この規則は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第二号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二三年規則第四七号)
1 この規則は、平成二十三年四月一日から施行する。ただし、第二条第二項及び第四条第一項の改正規定は、公布の日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第四号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二五年規則第六八号)
1 この規則は、平成二十五年四月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第四号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二六年規則第二八号)
1 この規則は、平成二十六年四月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、この規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第一号様式、第二号様式、第四号様式、第七号様式及び第八号様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二七年規則第二一八号)
1 この規則は、平成二十八年一月一日から施行する。
2 この規則の施行の際、現に提出されているこの規則による改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則別記第二号様式(次項において「旧様式」という。)は、この規則による改正後の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則による別記第二号様式とみなす。
3 この規則の施行の際、旧様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附 則(平成二八年規則第五八号)
この規則は、平成二十八年四月一日から施行する。

別表(第2条関係)
(平20規則262・全改)
第1 算定基準
1 法第31条の規定による費用の徴収額は、月額によつて決定するものとし、その額は、措置入院患者並びにその配偶者及び当該患者と生計を一にする絶対的扶養義務者(直系血族及び兄弟姉妹をいう。)の前年分の所得税額(前年分の所得税額が確定していない場合には、前々年分の所得税額。以下同じ。)を合算した額を基礎として、次表により算定した額とする。
     
 
所得税額の合計額
費用徴収月額
 
147万円以下
0円
147万円超
2万円。ただし、措置入院に要した医療費の額から、他の法律により給付を受けることができる額(法第30条の2に規定する他の法律による給付の額をいう。)を控除して得た額が2万円に満たない場合は、その額
     
2 月の途中で入院を開始し、又は終了する場合には、その月の費用の徴収額の算定に当たつては、日割計算をするものとし、1の表中「2万円」とあるのは、「2万円をその月の実日数で除して得た額に入院期間の日数を乗じて得た額」と読み替えるものとする。この場合において、1円未満の端数を生じた場合には、これを切り捨てる。

別記

第1号様式(第1条関係)
(昭50規則56・昭58規則116・昭63規則115・平7規則172・平13規則263・平20規則262・平26規則28・一部改正)

年  月  日

  東京都知事    殿

申請者 住所           

氏名          印

本人との続柄(  )

精神障害者(その疑いのある者)の診察及び医療保護申請書

  下記のとおり診察及び医療保護をするよう精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第22条の規定により申請します。

その疑いのある

精神障害者

居住地

電話(  )     

現在場所

電話(  )     

ふりがな

 

氏名

年  月  日生

男女

症状の概要(具体的に詳しく)

発病の年月日     年  月  日

発病当時の症状(状態)

受診入院の別

年月

病院名

病名

 

 

 

 

現在の病状(状態)

ている者

任に当たつ

現に保護の

住所

電話(  )     

氏名

 

本人との続柄

 

主管課収受印

保健所収受印・経由印

 

 

 

(日本工業規格A列4番)

第2号様式(第3条関係)
(平22規則112・全改、平26規則28・平27規則218・一部改正)

 

 

申請者(本人)

個人番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

※申請番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        障害者手帳申請書

東京都知事    殿

年  月  日

※収受印欄

 

 

 私は、次の事項について申請します。

 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条に基づく精神障害者保健福祉手帳の〔新規交付・更新・障害等級変更・他の道府県からの居住地変更による手帳交付〕

 (申請項目を○で囲んでください。)

自立支援医療費

同時申請(○印)

 

有・無

 

 

申請者(本人)

フリガナ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

明・大・昭・平

 

氏名

(姓)

(名)

印 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住所

郵便番号 〒  ―

電話番号     (   )     

家族の連絡先

氏名

(姓)

(名)

本人との続柄(○印)

父 母 子 配偶者

兄弟姉妹  祖父母

その他(    )

住所

郵便番号 〒   ―

電話番号     (   )     

添付書類

医師の診断書(手帳用)

年金証書等の写し( 級)、同意書

精神障害者保健福祉手帳の写し( 級)

写真(縦4cm×横3cm)

ハガキ(交付の通知を希望する場合)

*既存障害者手帳の有効期限

年  月  日

*障害者手帳番号

 

 

 

 

 

 

 

(○)印

した者

申請書を提出

氏名

印 

本人との関係

 

住所

郵便番号 〒  ―

電話番号    (  )    

 (注)1 手帳の新規交付、更新又は障害等級変更の申請を行うためには、添付書類として、「医師の診断書(手帳用)」又は「精神障害を事由とした障害年金又は特別障害給付金を現に受給していることを証する書類(年金証書、年金裁定通知書、直近の振込(支払)通知書等)の写し(以下「年金証書等の写し」という。)」及び「写真(縦4cm×横3cm)」が必要です。

   2 年金証書等の写しによる申請の場合は、年金証書の等級が障害者手帳の等級となるため、障害年金等の等級の確認のために年金事務所又は共済組合等に対し照会することがありますので、別紙「同意書」の添付をお願いします。

   3 写真(縦4cm×横3cm)は、脱帽して上半身を写したもので、1年以内に撮影したものとしてください。写真の裏には氏名と生年月日を必ず記入してください。

   4 他の道府県からの居住地変更による手帳交付の申請を行うためには、他の道府県で交付を受けた手帳の写し(等級及び有効期限が確認できるもの)と、記載事項変更届が必要です。

   5 申請書を提出した者欄は、申請者本人が提出された場合は、記入の必要はありません。

   6 ※の欄は、記入しないでください。

    *の欄は、既にお持ちの方のみ記入してください。


 以下は自治体が記入するので申請者の方は記入しないでください。

 

自治体記入欄

(○)印

申請者の身元確認

1 個人番号カード 2 運転免許証 3 運転経歴証明書 4 旅券

5 在留カード 6 その他(           )

 

申請者の個人番号確認

1 個人番号カード 2 通知カード

3 住民票の写し 4 住民基本台帳等の確認 5 その他(   )

 

(日本工業規格A列4番)

別紙

同意書

 

 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けるに当たり、障害種別及び障害等級について年金事務所又は各共済組合等へ照会することに同意します。

 

 

 

        年   月   日

 

 

 

申請者氏名                         印 

 

生年月日                  年   月   日 

 

住所                            

  (同意書を提出した方が本人でない場合は、以下を記入してください。)

氏名                          印 

(続柄:    ) 

 

住所                            

 

  東京都知事 殿

(日本工業規格A列4番)

第3号様式 削除
(平18規則77)

第4号様式(第3条関係)
(平23規則47・全改、平25規則68・平26規則28・一部改正)

 (第1片)

診断書(精神障害者保健福祉手帳用)

氏名

 

年  月  日生 (  歳)

住所

 

1 病名

 (ICDコードは、F00〜F99、G40のいずれかを記載してください。)

(1) 主たる精神障害           ICDコード(   )

(2) 従たる精神障害           ICDコード(   )

(3) 身体合併症         

身体障害者手帳(有・無、種別          級) 

2 初診年月日(前医がある場合、前医が初めて診断した日が主たる精神障害の初診年月日となります。)

(1) 主たる精神障害の初診年月日       年   月   日(診療録で確認・本人又は家族等の申立て)

(2) 診断書作成医療機関の初診年月日     年   月   日

3 発病から現在までの病歴及び治療内容等

 (推定発病年月、発病状況、初発症状、治療の経過、治療内容等を記載してください。)

(推定発病時期    年   月頃)

 

 

 

 

※器質性精神障害(認知症を除く。)の場合、発症の原因となった疾患名とその発症日

(疾患名                          年  月  日)

4 現在の病状、状態像等(該当する項目を○で囲んでください。)

 (1) 抑うつ状態

   1思考・運動抑制 2易刺激性・興奮 3憂うつ気分 4その他(     )

 (2) 躁状態

   1行為心拍 2多弁 3感情高揚・易刺激性 4その他(     )

 (3) 幻覚妄想状態

   1幻覚 2妄想 3その他(     )

 (4) 精神運動興奮及び昏迷の状態

   1興奮 2昏迷 3拒絶 4その他(     )

 (5) 統合失調症等残遺状態

   1自閉 2感情平板化 3意欲の減退 4その他(     )

 (6) 情動及び行動の障害

   1爆発性 2暴力・衝動行為 3多動 4食行動の異常 5チック・汚言 6その他(     )

 (7) 不安及び不穏

   1強度の不安・恐怖感 2強迫体験 3心的外傷に関連する症状 4解離・転換症状

   5その他(     )

 (8) てんかん発作等(けいれん及び意識障害)(発作型は以下を参照して該当するものを○で囲んでください。)

   1てんかん発作 発作型(イ・ロ・ハ・ニ) 頻度(   回/月・年) 最終発作(  年  月  日)

   てんかん発作の型イ:意識障害はないが、随意運動が失われる発作 ロ:意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作

           ハ:意識障害の有無を問わず、転倒する発作 ニ:意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作

   2意識障害 3その他(     )

 (9) 精神作用物質の乱用、依存等

   1アルコール 2覚醒剤 3有機溶剤 4その他(     )

   ア乱用 イ依存 ウ残遺性・遅発性精神病性障害 エその他(       )

    現在の精神作用物質の使用  有・無(不使用の場合:  年  月以後不使用)

 (10) 知能、記憶、学習及び注意の障害

   1知的障害(精神遅滞) ア軽度 イ中等度 ウ重度  愛の手帳(有・無、等級等      )

   2認知症 3その他の記憶障害(        )

   4学習の困難 ア読み イ書き ウ算数 エその他(      )

   5遂行機能障害 6注意障害 7その他(      )

 (11) 広汎性発達障害関連症状

   1相互的な社会関係の質的障害 2コミュニケーションのパターンにおける質的障害

   3限定した常同的で反復的な関心と活動 4その他(     )

 (12) その他(            )

(日本工業規格A列4番)

 (第2片)

5 4の病状、状態像等の具体的程度、症状、検査所見等

 

 

 検査所見(検査名、検査結果及び検査時期を記入してください。)

6 生活能力の状態(保護的環境でなく、例えばアパート等で単身生活を行った場合を想定して判断してください。児童については、年齢相応の能力と比較の上で判断してください。)

(1) 現在の生活環境

   入院・入所(施設名          )・在宅(ア単身・イ家族等と同居)・その他(    )

(2) 日常生活能力の判定(該当するもの一つを○で囲んでください。)

  ア 適切な食事摂取

    自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない

  イ 身辺の清潔保持及び規則正しい生活

    自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない

  ウ 金銭管理及び買物

    適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない

  エ 通院及び服薬(要・不要)

    適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない

 オ 他人との意思伝達及び対人関係

    適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない

 カ 身辺の安全保持及び危機対応

    適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない

 キ 社会的手続及び公共施設の利用

    適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない

 ク 趣味・娯楽への関心及び文化的社会的活動への参加

    適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない

(3) 日常生活能力の程度(該当する番号を選んで、どれか一つを○で囲んでください。)

 ア 精神障害を認めるが、日常生活及び社会生活は普通にできる。

 イ 精神障害を認め、日常生活又は社会生活に一定の制限を受ける。

 ウ 精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする。

 エ 精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、常時援助を必要とする。

 オ 精神障害を認め、身の回りのことはほとんどできない。

7 6の具体的程度、状態等

8 現在の障害福祉等サービスの利用状況(該当する項目を○で囲み、○で囲んだ項目について具体的な内容を記載してください。)※(1)〜(3)については障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定するサービスに限る。

(1) 自立訓練(生活訓練) (2) 共同生活援助(グループホーム) (3) 居宅介護(ホームヘルプ)

(4) その他の障害福祉サービス (5) 訪問指導等 (6) 生活保護(有・無)

9 備考

 

東京都記載欄

東京都で記入しますので、空欄にしてください。

年  月  日     医療機関コード

 

 

 

 

 

 

 

 

<自立支援医療と同時申請時>

・自立支援医療(該当・非該当)

・重度かつ継続(該当・非該当)

 医療機関所在地

 名称

 電話番号

 医師氏名

(自筆又は記名捺印)

(日本工業規格A列4番)

第5号様式 削除
(平18規則77)

第6号様式(第3条関係)
(昭50規則56・一部改正、昭63規則115・旧第6号様式繰上・一部改正、平3規則248・平7規則172・一部改正、平7規則227・旧第4号様式繰下・一部改正、平18規則77・平28規則58・一部改正)

番号

年   月   日

不承認通知書

   申請者

            あて

東京都知事            印

 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条の規定による精神障害者保健福祉手帳の申請は、次の理由により、承認しないことに決定したので通知します。

  理由

 

(教示)

1 この決定に不服がある場合には、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

2 この決定については、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内であつても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第7号様式(第4条関係)
(平18規則233・全改、平26規則28・一部改正)

 

障害者手帳記載事項変更届

  東京都知事 殿

※収受印欄

 

 

年  月  日 

住所              

届出者  氏名             印

本人との関係 (       ) 

 

 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条の規定による障害者保健福祉手帳について、記載事項変更の届出をします。

 

 

 1 本人氏名等

 

本人

フリガナ

氏名

 

生年月日

年  月  日

 

住所

 

障害者手帳番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 2 記載事項変更項目

   [氏名の変更・都内における居住地の変更・他の道府県からの居住地の変更]

    (該当項目を○で囲んでください。)

 3 記載事項変更の内容           変更年月日     年  月  日  

 

(変更前)

 

 

(変更後)

 

備考 1 他の道府県の区域において障害者手帳の交付を受けている方が都内に居住地を移したときの届出は、別記第2号様式による申請書を添付してください。

   2 ※印の欄は、記入しないでください。

(日本工業規格A列4番)

第8号様式(第4条関係)
(平18規則233・全改、平26規則28・一部改正)

 

障害者手帳再交付申請書

 東京都知事 殿

※収受印欄

 

 

年  月  日     

住所              

申請者  氏名             印

本人との関係 (       ) 

 

 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条の規定による障害者保健福祉手帳について、再交付の申請を行います。

 

 

 1 本人氏名等

 

本人

フリガナ

氏名

 

生年月日

年  月  日

 

住所

 

障害者手帳番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 2 再交付の理由

   [汚れ・破れ・紛失]

    (該当項目を○で囲んでください。)

 3 紛失した場合の事情を書いてください。

 

 

 

備考 1 汚れ又は破れを理由とする再交付申請を行う場合は、手帳の写しを添付してください。

   2 再交付の通知を希望する場合は、あて名を記入したハガキを添付してください。

   3 写真(縦4cm×横3cm)は、脱帽して上半身を写したもので、1年以内に撮影したものとしてください。写真の裏には氏名と生年月日を必ず記入してください。

   4 ※印の欄は、記入しないでください。

(日本工業規格A列4番)