年　　月　　日　　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受験者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日生(満　　歳)　

電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　　　　

ふぐ調理師試験受験願書

　東京都ふぐの取扱い規制条例第4条のふぐ調理師試験を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　調理師免許証の番号及び登録年月日

都道府県名

免許番号

第　　　　　　　　号

登録年月日

年　　月　　日

2　従事経験(該当するものに○を付け、詳細を記入してください。)

　(1)　東京都知事の免許を受けたふぐ調理師の下において、ふぐの取扱いに2年以上従事した者

従事期間

年　　　　月(ふぐ取扱い従事証明書で証明された従事期間)

　(2)　東京都知事がふぐの取扱いに2年以上従事した者と同等以上の経験を有すると認めた者

　　ア　他の府県の知事が与えたふぐの処理に関する免許を有する者

府県名

免許番号

第　　　　　　　　号

登録年月日

年　　月　　日

　　イ　他の県の知事又は指定都市若しくは中核市の市長が2年以上ふぐの処理に従事した者を対象として行うふぐの処理に関する講習会を修了し、当該知事又は市長がふぐの処理を行うことを認めた者

県市名

受講年月日

　　　年　　月　　日

3　前年度に実施された東京都ふぐ調理師試験の受験経験

受験の有無

あり・なし

受験番号

第　　　　　　　　　号

添付書類

　1　調理師免許証の写し

　2　ふぐ取扱い従事証明書若しくは前年度に実施された試験に係るふぐ調理師試験結果通知書又は免許証の写し若しくは講習会修了済証の写し

　3　写真(出願前6箇月以内に撮影した無帽、上半身正面向きで縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの大きさのもの)

4　履歴(職歴)

勤務先

期間

所在地

名称

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

年　　　　月

所在地

名称

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

年　　　　月

所在地

名称

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

年　　　　月

所在地

名称

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

年　　　　月

所在地

名称

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

年　　　　月

所在地

名称

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

年　　　　月

所在地

名称

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

年　　　　月

所在地

名称

年　　月　　日から

願書提出日まで

年　　　　月

摘要

注意

　1　この願書の記入に当たつては、青又は黒のインク又はボールペンを用い、かい書で丁寧に書いてください。

　2　数字は、アラビア数字を用いて書いてください。

　3　履歴はふぐの取扱いに従事したもの以外についても書いてください。

ふぐ取扱い従事証明書

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

従事者(受験者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日生　

　上記の者は、私の下において下記のとおりふぐの取扱いに従事したことを証明します。

記

従事したふぐ取扱所

所在地

電話　　(　　)　　　　　　　　

名称

認証年月日

年　　　月　　　日

廃止年月日

年　　　月　　　日

上記の施設でふぐの取扱いに従事した期間

　　　　　年　　月　　日から

　　　　　年　　月　　日まで　　　　年　　月

証明者　　　　　ふぐ調理師免許番号　　　第　　　　　　　号

　　　　　　　　住所

電話番号　　　　(　　　)　　　　　

　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　印

証明日　　　　　　　年　　月　　日

注意　1　原則として東京都知事の認証を受けているふぐ取扱所の専任のふぐ調理師が証明してください。

　　　2　この証明書は、正しく記入してください。虚偽の証明をした場合及び虚偽の内容の証明書を提出した場合には、刑法により罰せられます。

年度東京都ふぐ調理師試験

写真台帳

年度　　　　　　　

東京都ふぐ調理師試験受験票

写真

　4.5センチメートル×3.5センチメートル

写真の裏面に氏名を記入してからはり付けてください。

受験番号

第　　　　　　　　号

ふりがな

氏名

生年月日

大

昭

平

年　　月　　日生

受験番号

第　　　　　　　　号

ふりがな

領収印

氏名

生年月日

大

昭

平

年　　月　　日生

ふぐ調理師試験結果通知書

　受験番号　第　　　　　　　　号

　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　年　　月　　日生

　あなたは　　年　　月に実施した東京都ふぐの取扱い規制条例(昭和61年東京都条例第51号)第4条のふぐ調理師試験を受験された結果、次のとおりでしたので通知します。

　　　　年　　月　　日

東京都知事　　　　　　　　　　印

ふぐ調理師免許台帳

写真

ふりがな

氏名

免許番号

第　　　　　　　　　号

住所

電話　　　(　　　)　　　　　　

登録年月日

生年月日

年　　　　　月　　　　　日生

年　　月　　日

調理師免許

免許番号

第　　　　　　　号

試験合格年月

登録年月日

年　　月　　日

都道府県

年　　　月

府県の知事のふぐの取扱いに係る免許

免許番号

第　　　　　　　号

受入講習会受講年月日

登録年月日

年　　月　　日

府県

年　　月　　日

書換え・再交付

書換え・再交付

年　　月　　日

第　　　　　　　　号

書換え・再交付

年　　月　　日

第　　　　　　　　号

書換え・再交付

年　　月　　日

第　　　　　　　　号

書換え・再交付

年　　月　　日

第　　　　　　　　号

書換え・再交付

年　　月　　日

第　　　　　　　　号

写真

(新氏名)

写真

(新氏名)

写真

(新氏名)

写真

(新氏名)

写真

(新氏名)

就業先

所在地、名称及び営業者の氏名

認証年月日

廃止年月日

備考

年　　月　　日

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　年　　　月　　　日生　

電話番号　　　(　　　)　　　　　　　

ふぐ調理師免許証交付申請書

　東京都ふぐの取扱い規制条例

第3条第1号

第3条第2号

の規定により、ふぐ調理師の免許を受けたいので、下記のとおり

申請します。

記

1　申請資格(該当する資格に○を付け、詳細を記入してください。)

　(1)　東京都ふぐ調理師試験に合格した者

合格年月

年　　　月

　(2)　埼玉県知事、神奈川県知事、滋賀県知事又は鹿児島県知事が行う試験に合格し、免許を受けている者

県名

県

試験合格年月

年　　　　月

免許番号

第　　　　　　　　　　　号

登録年月日

年　　　月　　　日

受講年月日

年　　月　　日(東京都の受入講習会の受講日を記入してください。)

2　調理師免許証の番号及び登録年月日

都道府県名

登録年月日

年　　　月　　　日

免許番号

第　　　　　　　　　　　号

3　欠格事由の有無(該当する項目に、○を付けてください。)

　(1)　視力が不十分で眼鏡等を用いて補正してもふぐの処理ができない者

該当

ある・ない

　(2)　未成年者

該当

ある・ない

　(3)　成年被後見人

該当

ある・ない

　(4)　東京都ふぐの取扱い規制条例第9条第1項第4号又は同条第2項の規定により免許の取消処分を受けた後1年を経過しない者

該当

ある・ない

　　　ある場合は、次の欄についても記入してください。

処分年月日

年　　　月　　　日

処分の理由

添付書類　1　ふぐ調理師試験結果通知書(平成13年度以降実施の試験合格者)若しくは合格証書(平成12年度実施までの試験合格者)又は埼玉県知事、神奈川県知事、滋賀県知事若しくは鹿児島県知事が行う試験に合格し、免許を受けている旨を証する書類の写し

　　　　　2　成年被後見人とする登記記録がないことの証明書及び身分証明書

　　　　　3　写真(申請前6箇月以内に撮影した無帽、上半身正面向きで縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの大きさのもの)

　　　　　4　調理師免許証の写し

ふぐ調理師免許証

東京都　　　　

大きさ

縦110ミリメートル

横160ミリメートル

ふぐ調理師免許証

免許番号　　　第　　　　　号

免許登録日　　　年　　月　　日

氏名

年　　月　　日生

　東京都ふぐの取扱い規制条例第3条第　号の規定により、ふぐ調理師免許を与えたことを証します。

年　　月　　日

　東京都知事

写真

(縦4.5センチメートル×横3.5センチメートル)

書換え事項

年

月　日

第　　号

印

年

月　日

第　　号

印

年

月　日

第　　号

印

年　　月　　日

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日生

電話番号　　　(　　　)　　　　　

ふぐ調理師免許証書換え申請書

　ふぐ調理師免許証の記載事項に変更があつたので、東京都ふぐの取扱い規制条例第7条第2項の規定により、下記のとおり書換えを申請します。

記

免許番号

第　　　　　　　　号

登録年月日

年　　月　　日

変更前

(ふりがな)

氏名

生年月日

年　　　　月　　　　日生

変更後

(ふりがな)

氏名

生年月日

年　　　　月　　　　日生

変更年月日

年　　　　月　　　　日　　　　　

添付書類

　1　書換えをしようとする免許証

　2　戸籍抄本又は記載事項証明書(外国人にあつては、登録証明書)

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日生　

電話番号　　　(　　　)　　　　　　

ふぐ調理師免許証再交付申請書

　ふぐ調理師免許証を破り、汚し、又は失つたので、東京都ふぐの取扱い規制条例第7条第3項の規定により、下記のとおりふぐ調理師免許証の再交付を申請します。

記

免許番号

第　　　　　　　　　　　　　　号

登録年月日

年　　　　月　　　　日

再交付の理由

破つた・汚した・失つた

遺失物届等

失つた年月日

年　　　　月　　　　日

失つた場所

届出年月日

年　　　　月　　　　日

警察署等の届出先

届出先受理番号

添付書類

　1　免許証を破り、又は汚した場合にあつては、当該免許証

　2　写真(申請前6箇月以内に撮影した無帽、上半身正面向きで縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの大きさのもの)

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　

届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日生

続柄　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　(　　　)　　　　　

ふぐ調理師免許証返納届

　東京都ふぐの取扱い規制条例

第7条第4項

第8条

第9条第3項

の規定により、ふぐ調理師免許証を添えて、下記の

とおり届け出ます。

記

ふぐ調理師の氏名

ふぐ調理師の免許番号

第　　　　　　　　　　　　　　号

返納理由が生じた年月日

年　　　　月　　　　日　　

返納理由

　該当番号に○を付けてください。

　1　免許証の再交付を受けた後、失つた免許証を発見したため

　2　ふぐ調理師が死亡したため

　3　ふぐ調理師が失そうの宣告を受けたため

　4　東京都ふぐの取扱い規制条例第9条第1項の規定により、免許を取り消されたため

　5　東京都ふぐの取扱い規制条例第9条第2項の規定により、免許を取り消されたため

　6　東京都ふぐの取扱い規制条例第9条第2項の規定により、免許の効力を停止されたため

年　　月　　日　

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日生

電話番号　　　　(　　　)　　　　　　

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び電話番号並びに代表者の氏名

ふぐ取扱所認証申請書

　ふぐ取扱所の認証を受けたいので、東京都ふぐの取扱い規制条例第12条の規定により、下記のとおり申請します。

記

ふぐ取扱所

(ふりがな)

名称

所在地

電話番号

　　　　　(　　　　　)

営業の種類

　(該当番号に○を付けてください。)

　1　飲食店営業

　2　魚介類販売業

　3　魚介類せり売業

　4　魚肉練り製品製造業

　5　そうざい製造業

　6　そうざい半製品等製造業

　7　魚介類加工業

　8　集団給食

　9　その他(　　　　　　　　　　　　　)

専任のふぐ調理師

氏名

免許番号

第　　　　　　　　　号

住所

電話番号

　　　　(　　　　)

添付書類　専任のふぐ調理師の免許証の写し

年　　　月　　　日

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日生

被相続人との続柄　　　　　　　　　　

電話番号　　　　(　　　)　　　　　　

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び電話番号並びに代表者の氏名

営業者の地位の承継届

　下記のとおり営業者の地位を承継したので、東京都ふぐの取扱い規制条例第12条の2第2項の規定により届け出ます。

記

地位の承継の原因(○を付ける。)

相続・合併・分割

被相続人の氏名又は合併により消滅した法人若しくは分割前の法人の名称及び代表者の氏名

被相続人の住所又は合併により消滅した法人若しくは分割前の法人の主たる事務所の所在地

相続開始、合併又は分割の年月日

年　　　　月　　　　日

ふぐ取扱所の名称等

ふぐ取扱所の所在地

専任のふぐ調理師氏名

専任のふぐ調理師の免許番号

第　　　　　　　　　　　　　　　　　号

現に受けている認証の年月日

年　　　　月　　　　日

添付書類

　1　認証書

　2　相続の場合は、戸籍謄本及び相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書

　3　合併又は分割の場合は、合併後存続する法人若しくは合併により設立された法人又は分割により営業を承継した法人の登記事項証明書

年　　月　　日

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　　月　　　日生

電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び電話番号並びに代表者の氏名

ふぐ取扱所認証書書換え申請書

　認証書の記載事項に変更があつたので、東京都ふぐの取扱い規制条例第13条第2項の規定により、認証書を添えて、下記のとおり書換えを申請します。

記

変更事項

　(該当番号に○を付けてください。)

　1　営業者の氏名

　2　ふぐ取扱所の名称

　3　専任のふぐ調理師の氏名(専任のふぐ調理師を変更したときを除く。)

　4　ふぐ取扱所の所在地(住居表示の変更の場合に限る。)

変更年月日

年　　　　　月　　　　　日　　

変更前

変更後

添付書類　1　書換えをしようとする認証書

　　　　　2　変更の事由を確認できる書類

年　　月　　日

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　　　月　　日生

電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び電話番号並びに代表者の氏名

ふぐ取扱所認証書再交付申請書

　認証書を破り、汚し、又は失つたので、東京都ふぐの取扱い規制条例第13条第3項の規定により、下記のとおり再交付を申請します。

記

ふぐ取扱所の名称

ふぐ取扱所の所在地

専任のふぐ調理師の氏名

専任のふぐ調理師の免許番号

第　　　　　　　　　　　　　　　号

認証年月日

　　　　年　　　　　月　　　　　日

再交付の理由

破つた・汚した・失つた

破り、汚し、又は失つた年月日

　　　　年　　　　　月　　　　　日

添付書類

　認証書を破り、又は汚した場合にあつては、当該認証書

年　　月　　日

　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　　　月　　日生

電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び電話番号並びに代表者の氏名

ふぐ取扱所認証書返納届

　東京都ふぐの取扱い規制条例

第13条第4項

第15条

の規定により、下記のとおり認証書を返

納します。

記

ふぐ取扱所の名称

ふぐ取扱所の所在地

専任のふぐ調理師の氏名

専任のふぐ調理師の免許番号

第　　　　　　　　　　　　　　　号

認証年月日

　　　　年　　　　　月　　　　　日

廃止等の年月日

　　　　年　　　　　月　　　　　日

返納理由

　該当番号に○を付けてください。

　1　失つた認証書を発見したため

　2　ふぐ取扱所を廃止したため

　3　専任のふぐ調理師が退職したため

　4　専任のふぐ調理師が死亡したため

　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

販売者

住所

(ふりがな)

氏名

年　　月　　日生

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

ふぐ加工製品販売届

　ふぐ加工製品を販売したいので、東京都ふぐの取扱い規制条例第17条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

販売所の名称

販売所の所在地

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

販売者

住所

(ふりがな)

氏名

年　　月　　日生

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

ふぐ加工製品販売変更届

　届出事項に変更があったので、東京都ふぐの取扱い規制条例施行規則第18条第3項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

販売者の氏名

新

旧

販売者の住所

新

旧

販売所の名称

新

旧

販売所の所在地

新

旧

備考　販売所の所在地に係る変更については、住居表示の変更の場合に限ります。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

販売者

住所

(ふりがな)

氏名

法人の場合は、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

ふぐ加工製品販売廃止届

　ふぐ加工製品の販売を廃止したので、東京都ふぐの取扱い規制条例施行規則第18条第4項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

販売所の名称

販売所の所在地

廃止理由