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第23号様式(第7条関係)
(平20規則76・全改、平22規則37・平23規則5・平26規則166・一部改正)

(表)

都    医療券

(本人負担有り)

 

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

対象者

住所

 

氏名

 

 

生年月日

 

病名

 

有効期間

 

月額自己負担限度額

認定条件

 

  上記のとおり決定します。

 

 

 

東京都知事      印

大きさ              

縦 137ミリメートル     

横  89ミリメートル     

(裏)

注意事項

 1 認定された病気で治療等を受けるときは、必ずこの医療券に保険証及び自己負担限度額管理票(別紙)を添えて医療機関等(病院、診療所又は保険薬局)に提示してください。この場合、医療券の表面に記載された金額を限度とする患者一部負担額を医療機関等に支払うことになります。

   また、入院時の食事療養・生活療養標準負担額は、助成の対象となりません。

 2 東京都と契約していない医療機関等では、この医療券は使えません。保険を適用した自己負担額が上記患者一部負担額を超える場合は、医療費支給申請の手続をしてください。

 3 次の場合は、この医療券を区市町村の担当窓口に持参し、変更などの手続をしてください。

  (1) 氏名や住所を変更したとき(住民票の写しが必要です。)。

  (2) 保険証の種類や記号・番号が変わったとき。

  (3) 後期高齢者医療又は高齢受給者証による医療の給付が受けられるようになったとき。

  (4) 東京都難病患者等に係る医療費等の助成に関する規則別表第5の階層区分が変更になったとき(満20歳未満の方を除く世帯全員について、市町村民税課税年額を証明できる書類が必要です。)。

 4 次の場合は、理由を添えてこの医療券を区市町村の担当窓口へお返しください。

  (1) 有効期間が満了したとき。

  (2) 都外へ転出されたとき。

  (3) 生活保護などの医療給付を受けられるようになったとき。

  (4) 治癒、死亡などにより、この医療券を使用しなくなったとき。

 5 この医療券を破損し、汚し、又は紛失したときは、区市町村の担当窓口で再交付の手続をしてください。

 6 B型ウイルス肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療を要する場合の当該疾病にり患している方で、有効期間満了後も引き続き医療費助成を受けようとする方は、有効期間満了の1か月半前までに区市町村の担当窓口で更新の手続をしてください。

 7 問い合わせ先:東京都福祉保健局保健政策部

          電話番号

 備考 行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成16年東京都規則第345号)別記1に準じた教示の文を付すこと。

別紙

(表)

自己負担限度額管理票(B型・C型ウイルス肝炎治療医療費助成用)

 

受給者氏名

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

年   月分       月額自己負担限度額           円  

 下記のとおり月額自己負担限度額に達しました。

 

確認欄

日付

医療機関名

確認印

 

月 日

 

 

 

 

日付

医療機関名

自己負担額

月額自己負担額累計額

自己負担額徴収印

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

 

大きさ             

縦    89ミリメートル  

横   174ミリメートル  

 

 

(裏)

 

 

日付

医療機関名

自己負担額

月額自己負担額累計額

自己負担額徴収印

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

 

第24号様式(第10条関係)
(平26規則200・全改)

 

 

      難病医療費助成申請書(更新)兼同意書

 

 

 

患者

フリガナ

氏名

 

 

性別

 

郵便番号

 

電話番号

 

生年月日

 

住所

 

保険等

 

申請者

フリガナ

氏名

 

郵便番号

 

電話番号

 

 

住所

 

  病状報告書

 

病名

1               2            3

 

介護認定

なし ・ 有り (要支援 1 2 要介護 1 2 3 4 5 )

身障手帳

なし・有り(  級)

医療処置

なし・有り(人工呼吸器・吸引器・気管切開・酸素・胃ろう・経管栄養)

特定疾病療養受療証

なし・有り

現在の生活状況及び療養状況

1 生活のほぼすべてに介助が必要 2 生活の一部(歩行・食事・入浴・排せつ)に介助が必要

3 介助なく日常生活を送ることができる

ア 就労  イ 就学  ウ 自宅療養

エ 入院(医療機関名                                     )

オ その他施設入所(施設名                                  )

通院状況

医療機関名(                                   ) 回/1か月

   私は、本申請書に添付した臨床調査個人票に記載された検査結果等を、治療研究基礎資料として厚生労働省及び東京都に提供すること並びに他道府県に転居する場合に転居先道府県に引き継がれることに同意した上で、上記疾病の医療費助成を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。

 

 臨床調査個人票の使用に当たっては、プライバシーの保護に十分配慮し、研究以外の目的には一切使用されることはありません。

 

        年   月   日

   東京都知事 殿                        申請者氏名

 

申請受付年月日

年   月   日 

収受印欄

 

 

 

(日本工業規格A列4番)

第25号様式(第10条関係)
(平15規則180・追加、平16規則117・平16規則205・平20規則76・平21規則11・平23規則5・平29規則119・一部改正)

臨床調査個人票             (更新)     

 

ふりがな

 

性別

1 男

2 女

生年月日

年   月   日生 

(満    歳) 

 

氏名

 

住所

郵便番号

    電話番号  (   )

出生都道府県

 

発病時在住都道府県

 

発病年月

年   月 

初診年月日

年  月  日

保険種別

1 協  2 組  3 共

4 国  5 後期 6 介

7 その他(     )

 

(各疾病ごとに認定基準上の必要事項を設問形式で掲載)

 

医療機関コード       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 医療機関名

 医療機関所在地

 担当医師 氏名                       印

記載年月日    年   月   日  

 (注) 1 病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、認定基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えありません(ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限ります。)。

    2 治療開始後における重症度分類については、認定基準上に特段の規定がない場合には、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態で、直近6か月間で最も悪い状態を記載してください。

    3 記入漏れのある場合、鑑別診断が不十分な場合、添付資料に不足がある場合等は認定できないことがあります。

    4 臨床調査個人票の有効期間は、記載日から起算して3か月以内です。

 

(各疾病ごとに必要な注釈を掲載)

 

 

第26号様式及び第27号様式 削除
(平17規則79)

第28号様式(第11条関係)
(平13規則245・全改、平15規則180・旧第20号様式繰下・一部改正、平20規則76・平26規則200・一部改正)

医療券再交付申請書

 

フリガナ

 

 

性別

男・女

生年月日

年 月 日生

 

患者氏名

住所

 

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

  (  )

     区町

東京都     市村

丁目     番     号

(マンション名等)

                      号         様方

申請理由

    1 破損した   2 汚した   3 紛失した

(理由)

 上記の理由により、医療券の再交付を申請します。

 

      年  月  日

申請者氏名          

患者との続柄(  )    

 東京都知事    殿

 

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

受理年月日

年  月  日

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

収受印欄

 

 

(日本工業規格A列4番)

第29号様式(第12条の2関係)
(平26規則200・全改)

難病医療費助成変更申請書

 

申請者

公費負担番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

変更内容A

難病の追加・削除

病名

@

□ 追加 □ 削除

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

A

□ 追加 □ 削除

患者

フリガナ

 

 

性別

 

B

□ 追加 □ 削除

氏名

C

□ 追加 □ 削除

D

□ 追加 □ 削除

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

 

E

□ 追加 □ 削除

住所

区町

市村

丁目    番    号 

診断書の利用についての同意

どちらかの□に印をつけてください。

 本申請書の内容及び本申請書に添付した診断書に記載された検査結果等を治療研究その他難病患者支援のための基礎資料として厚生労働省及び東京都並びに区市町村に提供することに同意する。

(マンション名等)

□ はい

□ いいえ

生年月日

年   月   日

 

 

 

 

【御確認ください。】

 本申請書の内容及び本申請書に添付された診断書については、患者の方が良質かつ適切な医療等を受けられるよう、患者の方の同意の下に厚生労働省や東京都、区市町村の研究事業その他難病患者の方の支援のための基礎資料として使用することとしています。

 使用の際は、個人情報の保護に十分配慮し、上記以外の目的には一切使用することはありません。

 なお、治療研究において更に御協力をお願いする場合は、それぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ、改めて同意の有無を御確認いたします。

 

変更内容@

※該当する□に印を付けてください。

負担上限月額

□ 人工呼吸器を使用することなった。 ※「人工呼吸器等装着者に係る診断書」を添付してください。

 

□ 体外式補助人工心臓を使用することになった。 ※「人工呼吸器等装着者に係る診断書」を添付してください。

□ 申請日の属する月以前の12か月の間に、認定を受けた難病に関する月ごとの医療費総額が50,000円を超える月が6回以上あった。※別に定める、医療機関の療養証明を添付してください。

□ 現在認定を受けている難病以外の疾病で小児慢性特定疾病の医療費助成を受けることになった。※当該医療費助成の医療受給者証を添付してください。

□ 国の指定難病の医療費助成を受けることになった。※当該医療費助成の医療受給者証を添付してください。

 

 本申請書に記載のとおり申請します。

年   月   日      

申請者                   

東京都知事 殿

 

【有効期限が平成26年12月31日までの難病の医療券をお持ちだった方のみ】

□ 重症認定を申請する。※別に定める診断書を添付してください。

□ 同じ医療保険に加入している者に以下に該当する者がいる。

 ※該当する方の健康保険証等の写し及び医療受給者証を添付してください。

難病の医療費助成を受けている者

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている者

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

□ 上記以外の事由で負担上限月額に変更がある。

 

収受印欄

 

 

 

 

 

 

 

(日本工業規格A列3番)

第30号様式(第13条関係)
(平26規則200・全改)

変更届

 

医療券番号

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

患者氏名

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 下記の欄は、変更事項のみ記入してください。

 

 

変更年月日

   年  月  日

 

変更事項

患者

フリガナ

 

 

性別

男・女

生年月日

  年  月  日生

氏名

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

     (    )

住所

東京都

区町

市村

丁目     番     号    様方   

保険等

種類

協会・船員・日雇・組合・共済・国保・後期高齢(退職被保険者)

本人・家族

記号

 

番号

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

特定疾病療養受療証

有・無

高齢受給者証

有・無

負担割合

1割・2割・3割

申請者

フリガナ

 

 

 

氏名

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

     (    )

住所

東京都

区町

市村

丁目     番     号    様方   

別表第5の階層区分(B型・C型ウイルス肝炎認定患者の方のみ記載してください。)

H   A   D

  (注) 1 患者氏名、住所を変更したときは、住民票の写し又は後期高齢者医療の被保険者証等の写しを添付してください。

     2 難病認定患者の方で、加入する保険に変更があった場合は、保険者が知事に情報提供することに同意する旨の書類を添付してください。

      なお、変更後の医療保険が被用者保険である場合は、市町村民税課税年額を証明できる書類又は所得税課税年額を証明する書類を添付してください。国民健康保険組合の場合は、世帯の被保険者全員分の市町村民税課税年額を証明できる書類を添付してください。

     3 B型・C型ウイルス肝炎認定患者の方で、東京都難病患者等に係る医療費等の助成に関する規則別表第5の階層区分が変更になった場合は、住民票の写し(世帯全員分で続柄の記載のあるもの)及び世帯全員の市町村民税額を証明できる書類を添付してください。

    上記のとおり変更しましたので届け出ます。

          年  月  日

            届出者氏名          患者との続柄(     )     

    東京都知事 殿

 

受理年月日

年    月    日

収受印欄

 

 

 

(日本工業規格A列4番)  

第31号様式(第13条関係)
(平27規則31・全改)

変更届

  該当する事項のみ 記載してください。

 

変更後の内容を記載してください。

患者

フリガナ

 

 

性別

 

 

留意事項

※1 【患者の氏名又は住所の変更の場合】変更内容を証明する書類(住民票の写し、戸籍謄本等)を添付してください。

※2 【加入している医療保険の変更の場合】次の書類を添付してください。

  @ 変更後の保険者証、組合員証又は加入者証のコピー

  A [被用者保険に変更した場合]被保険者の区市町村民税課税年額を証明する書類(被保険者が区市町村民税非課税である場合は、患者本人の区市町村民税課税年額を証明する書類も必要です。)

  B [国民健康保険・後期高齢者医療に変更した場合]住民票上の世帯の被保険者全員分の区市町村民税課税年額を証明する書類

※3 【患者と同じ医療保険に加入している者の変更の場合】加入している者の構成に変更があった場合は、次の書類を添付してください。

  @ 記載した方全員の保険者証、組合員証又は加入者証のコピー

  A [被用者保険の場合]被保険者本人の区市町村民税課税年額を証明する書類(被保険者が区市町村民税非課税である場合は、患者本人の区市町村民税課税年額を証明する書類も必要です。)

  B [国民健康保険・後期高齢者医療の場合]住民票上の世帯の被保険者全員分の区市町村民税課税年額を証明する書類

注) ※2及び※3の場合において、区市町村民税課税年額を証明する書類の提出が必要な方全員が、区市町村民税非課税であり、かつ、患者本人の公的年金の収入額が80万円以下の場合、当該証明書類に加えて、患者本人に関する障害年金等の収入の有無を確認する書類の提出が必要になります。

 

氏名

※1

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

(     )  

住所

※1

区町

市村

丁目     番      号  

(マンション名等)

 加入医療保険等

※2

種類

協会・船員・日雇・組合・共済・国保・後期(退職保険者)

本人・家族

保険者名称

 

記号

 

番号

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

後期高齢者医療被保険者証又は高齢受給者証を所持している場合の負担割合

1割・2割・3割

医療券の送付先

フリガナ

 

 

氏名

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

(    )  

住所

区町

市村

丁目     番      号  

(マンション名等)

者※3

険に加入している

患者と同じ医療保

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

 東京都難病患者等に係る医療費等の助成に関する規則第13条の規定により、記載のとおり届け出ます。

 東京都知事 殿

 

 届出日       年   月   日

変更事由発生日        年   月   日

 

患者本人

氏名

 

住所

 

電話番号

 

生年月日

年  月  日

公費負担番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

収受印欄

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(日本工業規格A列3番)

第32号様式(第14条関係)
(平21規則107・全改)

 

東京都医療費助成対象者証明書

本証明書の有効期間

年   月   日から

年   月   日まで

 

 

医療券番号

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

疾病名

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

適用区分

 

対象者

氏名

(生年月日)

(    年  月  日生)

住所

東京都

区町

市村

丁目   番  号   様方

助成内容

 

本証明書発行の理由

(1) 氏名変更

(2) 住所変更

(3) 破損等  の事務手続き中のため

(4) 保険証の変更

(5) その他(       )

 

 上記の者は、東京都医療費助成制度に基づく助成対象者であることを証明します。

 

      年   月   日

 

 (注) 本証明書は、新しい医療券が交付された場合、直ちに本証明書交付窓口へ返還してください。

(日本工業規格A列4番)

第33号様式(第16条関係)
(平26規則200・全改)

都 医療費支給申請書兼口座振替依頼書

 

患者氏名

医療券番号

生年月日

 

(フリガナ)

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

    年  月  日生

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請額

 

 

 

 

 

 

 

 

金融機関コード

 

 

 

 

0

 

 

 

※1 医療機関等の窓口でお支払いになった金額のうち、高額療養費(平成20年3月以前の高額医療費を含む。)に相当する部分は東京都から支給されません。

※2 高額療養費は、御加入の健康保険から支給されます。

※3 高額療養費は、患者又は申請者が、別途、御加入の健康保険に請求する必要があります。請求方法については、健康保険証の交付元にお問い合わせください。

 

 

 

(申請者)

振込先口座

銀行 信用組合

信用金庫 農協

支店・出張所

支店番号

 

 

 

預金種別

1普通

2当座

口座番号

 

 

 

 

 

 

 

 

フリガナ

患者との続柄

申請者住所 郵便番号(   ―    )

 

電話番号    (    )    

口座名義

印 

 

(注)1 患者が未成年の場合は、保護者が申請者になってください。

  2 *欄は、記入しないでください。

  3 太枠の中は、必ず記入してください。

  4 口座名義のフリガナは、金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください。

上記のとおり申請します。

なお、支給決定額は、上記の口座にお振り込みください。

 東京都知事 殿

年   月   日    

↑こちら側は、患者及び申請者が記入してください。  

↓こちら側は、受診した病院や保険薬局等で証明を受けてください。

療養証明欄

 

診療

調剤

年月

負担区分

入院

外来

調剤

日数

診療・調剤費

診療

調剤

点数

備考

 

 

 高額療養費を現物給付した場合、限度額適用認定証等の所得区分(ア、イ、ウ、エ、オ、T、U)を備考欄に記載してください。

 

食事療養・生活療養標準負担額

年  月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

食・生

年  月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

食・生

年  月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

食・生

年  月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

食・生

年  月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

食・生

年  月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

食・生

合計

 

 

 

  都の助成対象医療費を上記のとおり領収しました。

年  月  日    

医科 ・ 調剤 ・ 看護

1    4    6

医療機関等コード

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         所在地

         施設名

   医療機関名 管理者名                            

         担当者名(所属課)

         電話

(日本工業規格A列4番)

第34号様式(第16条関係)
(平26規則200・全改)

医療費支給申請書兼口座振替依頼書

 

患者氏名

医療券番号

生年月日

 

(フリガナ)

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

年  月  日生

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請額

@(     )円−A(     )円=

 

 

 

 

 

 

金融機関コード

 

 

 

 

0

 

 

 

※1 医療機関等の窓口でお支払いになった金額@のうち、 高額療養費に相当する部分は東京都から支給されません。

※2 高額療養費は、御加入の健康保険等から支給されます。

※3 高額療養費は、患者又は申請者が、別途、御加入の健康保険に請求する必要があります。請求方法については、健康保険証等の交付元にお問い合わせください。

 

 

 

(申請者)

振込先口座

銀行 信用組合

信用金庫 農協

支店・出張所

支店番号

 

 

 

預金種別

1普通

2当座

3貯蓄

口座番号

 

 

 

 

 

 

 

 

フリガナ

 

患者との続柄

申請者住所 郵便番号(   ―    )

電話番号    (    )    

口座名義

印 

 

(注)1 患者が未成年の場合は、保護者が申請者になってください。

  2 *欄は、記入しないでください。

  3 太枠の中は、必ず記入してください。

  4 口座名義のフリガナは、金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください。

  5 患者が未成年の場合を除き、患者本人の口座を指定してください。患者本人以外の口座を指定する場合は、委任状(裏面を参照ください。)が必要です。

 

   上記のとおり申請します。

   なお、支給決定額は、上記の口座にお振り込みください。

    東京都知事 殿

年   月   日    

↑こちら側は、患者及び申請者が記入してください。  


↓こちら側は、受診した病院や保険薬局等で証明を受けてください。

療養証明欄

 

診療

調剤

年月

保険種別

負担区分

入院

外来

調剤

日数

診療・調剤費

診療

調剤

点数

月額自己負担限度額

備考

限度額適用認定証等が提示されていた場合は、所得区分(ア、イ、ウ、エ、オ、T、U)を備考欄に記載してください。

 

年  月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年  月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年  月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

医療券に表示されている月額自己負担限度額を記入してください。

年  月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年  月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年  月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

合計

@

 

A

 

  都の助成対象医療費を上記のとおり領収しました。

                    年  月  日

医科 ・ 歯科 ・ 調剤 ・ 看護

1    3     4    6

医療機関等コード

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         所在地

         施設名

   医療機関名 管理者名                            

         担当者名(所属課)

         電話

(日本工業規格A列4番)

第34号様式の2(第16条関係)
(平26規則200・追加)

介護給付費支給申請書兼口座振替依頼書

 

患者氏名

医療券番号

生年月日

 

(フリガナ)

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

年  月  日生

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請額

@(     )円−A(     )円=

 

 

 

 

 

 

金融機関コード

 

 

 

 

3

 

 

 

※1 介護サービス事業者へお支払いになった金額@のうち、 高額介護サービス費に相当する部分は東京都から支給されません

※2 高額介護サービス費は、御加入の介護保険(お住まいの区市町村)から支給されます。

※3 高額介護サービス費は、患者又は申請者が、別途、介護保険に請求する必要があります。請求方法については、介護保険証の交付元(お住まいの区市町村の介護保険主管課)にお問い合わせください。

 

 

 

(申請者)

振込先口座

銀行 信用組合

信用金庫 農協

支店・出張所

支店番号

 

 

 

預金種別

1普通

2当座

3貯蓄

口座番号

 

 

 

 

 

 

 

 

フリガナ

 

患者との続柄

申請者住所 郵便番号(   ―    )

電話番号    (    )    

口座名義

印 

 

 (注)1 *欄は、記入しないでください。

   2 太枠の中は、必ず記入してください。

   3 口座名義のフリガナは、金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください。

   4 患者本人の口座を指定してください。患者本人以外の口座を指定する場合は、委任状(裏面を参照ください。)が必要です。

 

   上記のとおり申請します。

   なお、支給決定額は、上記の口座にお振り込みください。

    東京都知事 殿

年   月   日    

↑こちら側は、患者及び申請者が記入してください。  

↓こちら側は、介護サービス事業者から証明を受けてください。 

介護給付費利用者負担額証明欄

 

 

介護年月

負担区分

施設

在宅

実日数

単位数

単価

利用者負担額

公費対象単位数

月額自己負担限度額

備考

 

 

医療券に表示されている月額自己負担限度額を記入してください。

年 月

1割

2割

施設(1)

在宅(2)

単位

 

年 月

1割

2割

施設(1)

在宅(2)

単位

 

年 月

1割

2割

施設(1)

在宅(2)

単位

 

年 月

1割

2割

施設(1)

在宅(2)

単位

 

年 月

1割

2割

施設(1)

在宅(2)

単位

 

年 月

1割

2割

施設(1)

在宅(2)

単位

 

合計

@       円

 

A       円

 

 上記のとおり領収しました。

年  月  日        

医科 ・ 歯科 ・ 調剤 ・ 看護

1    3    4    6

事業所コード(医療保険)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            所在地

            施設名

   サービス事業者名 管理者名                         

            担当者名(所属課)

            電話

(日本工業規格A列4番)

第35号様式(第16条関係)
(平21規則107・全改、平25規則4・平27規則158・一部改正)

都 医療費支給申請書兼口座振替依頼書

 

患者氏名

医療券番号

生年月日

 

(フリガナ)

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

年  月  日生

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請額

 

 

 

 

 

 

 

 

金融機関コード

 

 

 

 

0

 

 

 

※1 医療機関等の窓口でお支払いになった金額のうち、高額療養費(平成20年3月以前の高額医療費を含む。)に相当する部分は東京都から支給されません。

※2 高額療養費は、御加入の健康保険から支給されます。

※3 高額療養費は、患者又は申請者が、別途、御加入の健康保険に請求する必要があります。請求方法については、健康保険証の交付元にお問い合わせください。

 

 

 

(申請者)

振込先口座

銀行  信用組合

信用金庫  農協

支店・出張所

支店番号

 

 

 

預金種別

1普通

2当座

口座番号

 

 

 

 

 

 

 

 

フリガナ

 

患者との続柄

申請者住所 郵便番号(   ―    )

 

電話番号    (    )     

口座名義

 

(注)1 患者が未成年の場合は、保護者が申請者になってください。

  2 *欄は、記入しないでください。

  3 太枠の中は、必ず記入してください。

  4 口座名義のフリガナは、金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください。

  5 患者が未成年の場合を除き、患者本人の口座を指定してください。患者本人以外の口座を指定する場合は、委任状が必要です。

 上記のとおり申請します。

 なお、支給決定額は、上記の口座にお振り込みください。

  東京都知事 殿

年   月   日

↑こちら側は、患者及び申請者が記入してください。

↓こちら側は、受診した病院や保険薬局等で証明を受けてください。

療養証明欄

 

診療

調剤

年月

保険種別

負担区分

入院

外来

調剤

 別

日数

診療・調剤費

診療

調剤

 点数

備考

  高額療養費を現物給付した場合、限度額適用認定証等の所得区分(ア・イ・ウ・エ・オ等)を備考欄に記載してください。

 

 

 「人工透析」は、特定疾病療養受療証の「長1」、「長2」別を記載してください。

年 月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

年 月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

年 月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

年 月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

年 月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

年 月

国保(1)

社保(2)

後期(3)

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

 

合計

 

 

 

  都の助成対象医療費を上記のとおり領収しました。

年   月   日

            医科・調剤・看護

            1     4     6

 医療機関等コード

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医療機関名 

所在地

施設名

管理者名                   

担当者名(所属課)

電話

(日本工業規格A列4番)

第36号様式(第16条関係)
(平23規則5・全改、平25規則4・平27規則158・一部改正)

都 医療費支給申請書 兼 口座振替依頼書

(B型・C型ウイルス肝炎治療医療費用)

 

患者氏名

医療券番号

生年月日

 

(フリガナ)

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

年  月  日生

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請額

@(      )円−A(      )円=

 

 

 

 

 

 

金融機関コード

 

 

 

 

0

 

 

 

※1 医療機関等の窓口でお支払いになった金額@のうち、高額療養費(平成20年3月以前の高額医療費を含む。)に相当する部分は東京都から支給されません。

※2 高額療養費は、御加入の健康保険から支給されます。

※3 高額療養費は、患者又は申請者が、別途、御加入の健康保険に請求する必要があります。請求方法については、健康保険証の交付元にお問い合わせください。

 

 

 

(申請者)

振込先口座

銀行  信用組合

信用金庫  農協

支店・出張所

支店番号

 

 

 

預金種別

1普通

2当座

口座番号

 

 

 

 

 

 

 

 

フリガナ

 

患者との続柄

申請者住所 郵便番号(  ―    )

 

電話番号    (    )    

口座名義

印 

 

 

(注)1 患者が未成年の場合は、保護者が申請者になってください。

  2 *欄は、記入しないでください。

  3 太枠の中は、必ず記入してください。

  4 口座名義のフリガナは、金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください。

  5 患者が未成年の場合を除き、患者本人の口座を指定してください。患者本人以外の口座を指定する場合は、委任状が必要です。

上記のとおり申請します。

なお、支給決定額は、上記の口座にお振り込みください。

 東京都知事 殿

年   月   日   

↑こちら側は、患者及び申請者が記入してください。

↓こちら側は、受診した病院や保険薬局等で証明を受けてください。

療養証明欄

 

診療

調剤

年月

負担区分

入院

外来

調剤

日数

診療・調剤費

診療

調剤

点数

月額自己負担限度額

備考

 

 都 医療券に表示されている月額自己負担限度額を記入してください。

 

 

高額療養費を現物給付した場合、限度額適用認定証等の所得区分(ア・イ・ウ・エ・オ等)を備考欄に記載してください。

年 月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年 月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年 月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年 月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年 月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

年 月

1割

2割

3割

入院(1)

外来(2)

調剤(4)

 

合計

@

 

A

 

  都の助成対象医療費を上記のとおり領収しました。

年  月  日      

            医科 ・ 調剤

             1     4

医療機関等コード

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医療機関名

所在地

施設名

管理者名                     

担当者名(所属課)

電話

(日本工業規格A列4番)

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