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第22号様式(第7条関係)
(平23規則5・全改、平30規則76・一部改正)

(表)

都    医療券

(食事療養・生活療養標準負担額のみ本人負担)

 

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

対象者

住所

 

氏名

 

 

生年月日

 

病名

 

有効期間

 

助成内容

上記認定疾病について医療保険各法等を適用し、入院時の食事療養・生活療養標準負担額を除いた自己負担相当額全額

認定条件

 

  上記のとおり決定します。

 

 

 

東京都知事       印

大きさ              

縦 137ミリメートル     

横  89ミリメートル     

(裏)

注意事項

 1 認定された病気で治療等を受けるときは、必ずこの医療券に保険証を添えて医療機関等(病院、診療所又は保険薬局)に提示してください。この場合、東京都と契約している医療機関等又は都立病院等では、入院時の食事療養・生活療養標準負担額を除き自己負担額を徴収されません。これら以外の医療機関で自己負担額を徴収された場合は、医療費支給申請の手続をしてください。

 2 次の場合は、この医療券を区市町村の担当窓口に持参し、変更などの手続をしてください。

  (1) 氏名や住所を変更したとき(住民票の写しが必要です。)。

  (2) 保険証の種類や記号・番号が変わったとき。

  (3) 後期高齢者医療又は高齢受給者証による医療の給付が受けられるようになったとき。

  (4) 東京都難病患者等に係る医療費等の助成に関する規則別表第5の階層区分が変更になったとき(満20歳未満の方を除く世帯全員について、市町村民税課税額を証明できる書類が必要です。)。

 3 次の場合は、理由を添えてこの医療券を区市町村の担当窓口へお返しください。

  (1) 有効期間が満了したとき。

  (2) 都外へ転出されたとき。

  (3) 生活保護などの医療給付を受けられるようになったとき。

  (4) 治癒、死亡などにより、この医療券を使用しなくなったとき。

 4 この医療券を破損し、汚し、又は紛失したときは、区市町村の担当窓口で再交付の手続をしてください。

 5 B型ウイルス肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療を要する場合の当該疾病にり患している方で、有効期間満了後も引き続き医療費助成を受けようとする方は、有効期間満了前に区市町村の担当窓口で更新の手続をしてください。

 6 問い合わせ先:東京都福祉保健局保健政策部

            電話番号

第23号様式(第7条関係)
(平20規則76・全改、平22規則37・平23規則5・平26規則166・平30規則76・一部改正)

(表)

都    医療券

(本人負担有り)

 

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

対象者

住所

 

氏名

 

 

生年月日

 

病名

 

有効期間

 

月額自己負担限度額

認定条件

 

  上記のとおり決定します。

 

 

 

東京都知事      印

大きさ              

縦 137ミリメートル     

横  89ミリメートル     

(裏)

注意事項

 1 認定された病気で治療等を受けるときは、必ずこの医療券に保険証及び自己負担限度額管理票(別紙)を添えて医療機関等(病院、診療所又は保険薬局)に提示してください。この場合、医療券の表面に記載された金額を限度とする患者一部負担額を医療機関等に支払うことになります。

   また、入院時の食事療養・生活療養標準負担額は、助成の対象となりません。

 2 東京都と契約していない医療機関等では、この医療券は使えません。保険を適用した自己負担額が上記患者一部負担額を超える場合は、医療費支給申請の手続をしてください。

 3 次の場合は、この医療券を区市町村の担当窓口に持参し、変更などの手続をしてください。

  (1) 氏名や住所を変更したとき(住民票の写しが必要です。)。

  (2) 保険証の種類や記号・番号が変わったとき。

  (3) 後期高齢者医療又は高齢受給者証による医療の給付が受けられるようになったとき。

  (4) 東京都難病患者等に係る医療費等の助成に関する規則別表第5の階層区分が変更になったとき(満20歳未満の方を除く世帯全員について、市町村民税課税年額を証明できる書類が必要です。)。

 4 次の場合は、理由を添えてこの医療券を区市町村の担当窓口へお返しください。

  (1) 有効期間が満了したとき。

  (2) 都外へ転出されたとき。

  (3) 生活保護などの医療給付を受けられるようになったとき。

  (4) 治癒、死亡などにより、この医療券を使用しなくなったとき。

 5 この医療券を破損し、汚し、又は紛失したときは、区市町村の担当窓口で再交付の手続をしてください。

 6 B型ウイルス肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療を要する場合の当該疾病にり患している方で、有効期間満了後も引き続き医療費助成を受けようとする方は、有効期間満了前に区市町村の担当窓口で更新の手続をしてください。

 7 問い合わせ先:東京都福祉保健局保健政策部

          電話番号

 備考 行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成16年東京都規則第345号)別記1に準じた教示の文を付すこと。

別紙

(表)

自己負担限度額管理票(B型・C型ウイルス肝炎治療医療費助成用)

 

受給者氏名

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

年   月分       月額自己負担限度額           円  

 下記のとおり月額自己負担限度額に達しました。

 

確認欄

日付

医療機関名

確認印

 

月 日

 

 

 

 

日付

医療機関名

自己負担額

月額自己負担額累計額

自己負担額徴収印

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

 

大きさ             

縦    89ミリメートル  

横   174ミリメートル  

 

 

(裏)

 

 

日付

医療機関名

自己負担額

月額自己負担額累計額

自己負担額徴収印

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

月  日

 

 

 

 

 

第24号様式(第10条関係)
(平26規則200・全改)

 

 

      難病医療費助成申請書(更新)兼同意書

 

 

 

患者

フリガナ

氏名

 

 

性別

 

郵便番号

 

電話番号

 

生年月日

 

住所

 

保険等

 

申請者

フリガナ

氏名

 

郵便番号

 

電話番号

 

 

住所

 

  病状報告書

 

病名

1               2            3

 

介護認定

なし ・ 有り (要支援 1 2 要介護 1 2 3 4 5 )

身障手帳

なし・有り(  級)

医療処置

なし・有り(人工呼吸器・吸引器・気管切開・酸素・胃ろう・経管栄養)

特定疾病療養受療証

なし・有り

現在の生活状況及び療養状況

1 生活のほぼすべてに介助が必要 2 生活の一部(歩行・食事・入浴・排せつ)に介助が必要

3 介助なく日常生活を送ることができる

ア 就労  イ 就学  ウ 自宅療養

エ 入院(医療機関名                                     )

オ その他施設入所(施設名                                  )

通院状況

医療機関名(                                   ) 回/1か月

   私は、本申請書に添付した臨床調査個人票に記載された検査結果等を、治療研究基礎資料として厚生労働省及び東京都に提供すること並びに他道府県に転居する場合に転居先道府県に引き継がれることに同意した上で、上記疾病の医療費助成を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。

 

 臨床調査個人票の使用に当たっては、プライバシーの保護に十分配慮し、研究以外の目的には一切使用されることはありません。

 

        年   月   日

   東京都知事 殿                        申請者氏名

 

申請受付年月日

年   月   日 

収受印欄

 

 

 

(日本工業規格A列4番)

第25号様式(第10条関係)
(平15規則180・追加、平16規則117・平16規則205・平20規則76・平21規則11・平23規則5・平29規則119・一部改正)

臨床調査個人票             (更新)     

 

ふりがな

 

性別

1 男

2 女

生年月日

年   月   日生 

(満    歳) 

 

氏名

 

住所

郵便番号

    電話番号  (   )

出生都道府県

 

発病時在住都道府県

 

発病年月

年   月 

初診年月日

年  月  日

保険種別

1 協  2 組  3 共

4 国  5 後期 6 介

7 その他(     )

 

(各疾病ごとに認定基準上の必要事項を設問形式で掲載)

 

医療機関コード       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 医療機関名

 医療機関所在地

 担当医師 氏名                       印

記載年月日    年   月   日  

 (注) 1 病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、認定基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えありません(ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限ります。)。

    2 治療開始後における重症度分類については、認定基準上に特段の規定がない場合には、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態で、直近6か月間で最も悪い状態を記載してください。

    3 記入漏れのある場合、鑑別診断が不十分な場合、添付資料に不足がある場合等は認定できないことがあります。

    4 臨床調査個人票の有効期間は、記載日から起算して3か月以内です。

 

(各疾病ごとに必要な注釈を掲載)

 

 

第26号様式及び第27号様式 削除
(平17規則79)

第28号様式(第11条関係)
(平13規則245・全改、平15規則180・旧第20号様式繰下・一部改正、平20規則76・平26規則200・一部改正)

医療券再交付申請書

 

フリガナ

 

 

性別

男・女

生年月日

年 月 日生

 

患者氏名

住所

 

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

  (  )

     区町

東京都     市村

丁目     番     号

(マンション名等)

                      号         様方

申請理由

    1 破損した   2 汚した   3 紛失した

(理由)

 上記の理由により、医療券の再交付を申請します。

 

      年  月  日

申請者氏名          

患者との続柄(  )    

 東京都知事    殿

 

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

受理年月日

年  月  日

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

収受印欄

 

 

(日本工業規格A列4番)

第29号様式(第12条の2関係)
(平26規則200・全改、平30規則76・一部改正)

難病医療費助成変更申請書

 

申請者

公費負担番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

変更内容A

難病の追加・削除

病名

@

□ 追加 □ 削除

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

A

□ 追加 □ 削除

患者

フリガナ

 

 

性別

 

B

□ 追加 □ 削除

氏名

C

□ 追加 □ 削除

D

□ 追加 □ 削除

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

 

E

□ 追加 □ 削除

住所

区町

市村

丁目    番    号 

診断書の利用についての同意

どちらかの□に印をつけてください。

 本申請書の内容及び本申請書に添付した診断書に記載された検査結果等を治療研究その他難病患者支援のための基礎資料として厚生労働省及び東京都並びに区市町村に提供することに同意する。

(マンション名等)

□ はい

□ いいえ

生年月日

年   月   日

 

 

 

 

【御確認ください。】

 本申請書の内容及び本申請書に添付された診断書については、患者の方が良質かつ適切な医療等を受けられるよう、患者の方の同意の下に厚生労働省や東京都、区市町村の研究事業その他難病患者の方の支援のための基礎資料として使用することとしています。

 使用の際は、個人情報の保護に十分配慮し、上記以外の目的には一切使用することはありません。

 なお、治療研究において更に御協力をお願いする場合は、それぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ、改めて同意の有無を御確認いたします。

 

変更内容@

※該当する□に印を付けてください。

負担上限月額

□ 人工呼吸器を使用することなった。 ※「人工呼吸器等装着者に係る診断書」を添付してください。

 

□ 体外式補助人工心臓を使用することになった。 ※「人工呼吸器等装着者に係る診断書」を添付してください。

□ 申請日の属する月以前の12か月の間に、認定を受けた難病に関する月ごとの医療費総額が50,000円を超える月が6回以上あった。※別に定める、医療機関の療養証明を添付してください。

高額かつ長期

□ 申請日の属する月以前の12か月の間に、認定を受けた難病に関する月ごとの医療費総額が50,000円を超える月が6回以上あった。

 ※ 対象となるのは、助成開始日以降の医療費です。自己負担上限額管理票の写し又は別に定める医療機関の療養証明を添付してください。

 

 本申請書に記載のとおり申請します。

年   月   日      

申請者                   

東京都知事 殿

 

□ 現在認定を受けている難病以外の疾病で小児慢性特定疾病の医療費助成を受けることになった。

 ※当該医療費助成の医療受給者証を添付してください。

□ 国の指定難病の医療費助成を受けることになった。

 ※当該医療費助成の医療受給者証を添付してください。

□ 同じ医療保険に加入している者に以下に該当する者がいる。

 ※該当する方の健康保険証等の写し及び医療受給者証を添付してください。

難病の医療費助成を受けている者

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている者

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

フリガナ

 

生年月日

年 月 日

続柄

 

氏名

 

受給者番号

 

□ 上記以外の事由で負担上限月額に変更がある。

 

収受印欄

 

 

 

 

 

 

 

(日本工業規格A列3番)

第30号様式(第13条関係)
(平26規則200・全改、平30規則76・一部改正)

変更届

 

医療券番号

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

患者氏名

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 下記の欄は、変更事項のみ記入してください。

 

 

変更年月日

   年  月  日

 

変更事項

患者

フリガナ

 

 

性別

男・女

生年月日

  年  月  日生

氏名

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

     (    )

住所

東京都

区町

市村

丁目     番     号    様方   

保険等

種類

協会・船員・日雇・組合・共済・国保(退職被保険者)・後期高齢

本人・家族

記号

 

番号

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

特定疾病療養受療証

有・無

高齢受給者証

有・無

負担割合

1割・2割・3割

申請者

フリガナ

 

 

 

氏名

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

     (    )

住所

東京都

区町

市村

丁目     番     号    様方   

別表第5の階層区分(B型・C型ウイルス肝炎認定患者の方のみ記載してください。)

H   A   D

  (注) 1 患者氏名、住所を変更したときは、住民票の写し又は後期高齢者医療の被保険者証等の写しを添付してください。

     2 難病認定患者の方で、加入する保険に変更があった場合は、保険者が知事に情報提供することに同意する旨の書類を添付してください。

      なお、変更後の医療保険が被用者保険である場合は、市町村民税課税年額を証明できる書類又は所得税課税年額を証明する書類を添付してください。国民健康保険組合の場合は、世帯の被保険者全員分の市町村民税課税年額を証明できる書類を添付してください。

     3 B型・C型ウイルス肝炎認定患者の方で、東京都難病患者等に係る医療費等の助成に関する規則別表第5の階層区分が変更になった場合は、住民票の写し(世帯全員分で続柄の記載のあるもの)及び世帯全員の市町村民税額を証明できる書類を添付してください。

    上記のとおり変更しましたので届け出ます。

          年  月  日

            届出者氏名          患者との続柄(     )     

    東京都知事 殿

 

受理年月日

年    月    日

収受印欄

 

 

 

(日本工業規格A列4番)  

第31号様式(第13条関係)
(平30規則76・全改)

変更届

  該当する事項のみ 記載してください。

 

変更後の内容を記載してください。

患者

フリガナ

 

 

性別

 

 

氏名

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

(     )  

住所

区町

市村

丁目      番      号  

(マンション名等)

 加入医療保険等

種類

協会・船員・日雇・組合・共済・国保(退職被保険者)・後期高齢

本人・家族

保険者名称

 

記号

 

番号

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

後期高齢者医療被保険者証又は高齢受給者証を所持している場合の負担割合

1割・2割・3割

医療券の送付先

フリガナ

 

 

氏名

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

(    )  

住所

区町

市村

丁目      番      号  

(マンション名等)

者のみ記載してください。

共済の場合は、被保険

船員、日雇、組合又は

保険の種類が、協会、

加入している者※医療

患者と同じ医療保険に

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

氏名

 

患者との続柄

 

 東京都難病患者等に係る医療費等の助成に関する規則第13条の規定により、記載のとおり届け出ます。

 東京都知事 殿

 

 届出日       年   月   日

変更事由発生日        年   月   日

 

患者本人

氏名

 

住所

 

電話番号

 

生年月日

年  月  日

公費負担番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

収受印欄

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(日本工業規格A列3番)

第32号様式(第14条関係)
(平21規則107・全改)

 

東京都医療費助成対象者証明書

本証明書の有効期間

年   月   日から

年   月   日まで

 

 

医療券番号

負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

疾病名

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

適用区分

 

対象者

氏名

(生年月日)

(    年  月  日生)

住所

東京都

区町

市村

丁目   番  号   様方

助成内容

 

本証明書発行の理由

(1) 氏名変更

(2) 住所変更

(3) 破損等  の事務手続き中のため

(4) 保険証の変更

(5) その他(       )

 

 上記の者は、東京都医療費助成制度に基づく助成対象者であることを証明します。

 

      年   月   日

 

 (注) 本証明書は、新しい医療券が交付された場合、直ちに本証明書交付窓口へ返還してください。

(日本工業規格A列4番)

第33号様式(第16条関係)
(平30規則76・全改)

医療費支給申請書兼口座振替依頼書

 

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

振込先口座

金融機関

銀行      

信用金庫    

信用組合    

その他(    )

医療機関等証明欄

 

申請理由

(いずれかにチェック)

□ 有効期間内に主保険単独で支払をしたため

□ その他(理由を記載→                                        )

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

診療

年月

調剤

保険種別

負担区分

限度額認定証の提示

( 支払時に 提示があった場合のみ適用区分を記載)

入院

外来

調剤

受診日数

左記のうち有効期間内でかつ公費対象の日数

1か月分の保険総点数

左記のうち有効期間内で、かつ公費対象の保険点数

窓口での患者負担額(注)

※事務処理欄(この欄は記入しないでください。)

支店名

支店 

出張所

支店番号

 

 

 

受給者

住所

〒(   ―     )

口座番号

(7桁)

1 普通

2 当座

3 貯蓄

 

 

 

 

 

 

 

食事療養・生活療養標準負担額

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

有効期間内の食事数×一食単価

(   )×(    )=

氏名

 

 口座名義人

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

有効期間内の食事数×一食単価

(   )×(    )=

生年月日

年      月      日

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

有効期間内の食事数×一食単価

(   )×(    )=

申請者

右記証明のとおり、認定疾病に係る医療費の申請をします。

支給額決定後は、右記の口座に振り込んでください。

 東京都知事 殿     申請日   年  月  日

 

  氏名                    印

住所  〒(   ―    )

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

有効期間内の食事数×一食単価

(   )×(    )=

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

電話番号

有効期間内の食事数×一食単価

(   )×(    )=

受給者との続柄(                )

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

有効期間内の食事数×一食単価

(   )×(    )=

 

注 「窓口での患者負担額」は当該診療月における保険総点数分として窓口で支払った額(対象疾病以外分も含む。)の合計を記入してください。

合計

※食事療養・生活療養標準負担額含む。

 

 

診療に要した費用の額

 

上記のとおり証明します。    年   月   日

     [医科1・歯科3・調剤4・看護6]

     所在地

     施設名                       印

     管理者名

     電話番号  (   )

 

医療機関コード(7桁)          

記入者名

部署名

氏名

電話番号

(内線まで)

 

 

 

同意書

 本申請に関して、東京都が直接保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が東京都に当該情報を提供することに同意します。

   東京都知事 殿                                 年   月   日

 

 

 

委任状

  私は、下記の者を代理人と定め、東京都の医療費の請求及び受領に関する権限を委任します。

   東京都知事 殿                                   年  月  日

   (委任者)

    住所                                  電話           

    氏名                             

   (受任者)

    住所                                  電話           

    氏名                             

 

  (受給者)

   住所                         

   氏名                       印 

(申請者)

住所                        

氏名                      印 

 

(日本工業規格A列3番)

第34号様式(第16条関係)
(平30規則76・全改)

医療費支給申請書兼口座振替依頼書

 

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

振込先口座

金融機関

銀行     

信用金庫   

信用組合   

その他(   )

医療機関等証明欄

 

申請理由

(いずれかにチェック)

□ 有効期間内に主保険単独で支払をしたため

□ 医療券を適用して支払した医療費について負担上限月額が減額されたため

□ その他(理由を記載→                                  )

 

診療

年月

調剤

保険種別

負担区分

限度額認定証の提示

( 支払時に 提示があった場合のみ適用区分を記載)

入院

外来

調剤

受診日数

左記のうち有効期間内の日数

1か月分の保険総点数

左記のうち有効期間内で、かつ特定医療に係る保険点数

窓口での患者負担額(注)

事務処理欄

(この欄は記入しないでください。)

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

支店名

支店 

出張所

支店番号

 

 

 

受給者

住所

〒(    ―      )

口座番号

(7桁)

1 普通

2 当座

3 貯蓄

 

 

 

 

 

 

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

氏名

 

 口座名義人

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

生年月日

年    月     日

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

申請者

右記証明のとおり、認定疾病に係る医療費の申請をします。

支給額決定後は、右記の口座に振り込んでください。

 東京都知事 殿       申請日   年  月  日

 

氏名                       印

住所  〒(   ―    )

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

電話番号

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

受給者との続柄(                       )

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

 

注 「窓口での患者負担額」は当該診療月における保険総点数分として窓口で支払った額(対象疾病以外分も含む。)の合計を記入してください。

 ※食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除きます。

合計

 

 

診療に要した費用の額

 

上記のとおり証明します。    年    月   日

        [医科1・歯科3・調剤4・看護6]

医療機関コード(7桁)         

      所在地

      施設名                     印

      管理者名

      電話番号  (    )

 

記入者名

部署名

氏名

電話番号

(内線まで)

 

 

 

同意書

 本申請に関して、東京都が直接保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が東京都に当該情報を提供することに同意します。

   東京都知事 殿                                      年   月   日

 

 

 

委任状

  私は、下記の者を代理人と定め、東京都の医療費の請求及び受領に関する権限を委任します。

   東京都知事 殿                                   年  月  日

   (委任者)

    住所                                  電話           

    氏名                             

   (受任者)

    住所                                  電話           

    氏名                             

 

  (受給者)

   住所                         

   氏名                       印 

(申請者)

住所                        

氏名                      印 

 

(日本工業規格A列3番)

第34号様式の2(第16条関係)
(平30規則76・全改)

介護給付費支給申請書兼口座振替依頼書

 

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

振込先口座

金融機関

銀行     

信用金庫   

信用組合   

その他(   )

介護給付費利用者負担額証明欄

 

申請理由

(いずれかにチェック)

□ 有効期間内に主保険単独で支払をしたため

□ 医療券を適用して支払した医療費等について負担上限月額が減額されたため

□ その他(理由を記載→                             )

 

介護年月

負担区分

施設

在宅

日数

左記のうち有効期間内の日数

円/単位

A

 公費対象単位数

B

利用者負担額

A×B×負担区分

※事務処理欄

(この欄は記入しないでください。)

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

支店名

支店 

出張所

支店番号

 

 

 

受給者

住所

〒(    ―      )

口座番号

(7桁)

1 普通

2 当座

3 貯蓄

 

 

 

 

 

 

 

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

氏名

 

 口座名義人

 

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

生年月日

年    月     日

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

申請者

右記証明のとおり、認定疾病に係る介護給付費の申請をします。

支給額決定後は、右記の口座に振り込んでください。

 東京都知事 殿       申請日   年  月  日

 

氏名             印

住所  〒(   ―    )

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

電話番号

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

受給者との続柄(                       )

年 月

1割

2割

施設

在宅

単位

 

 

 

合計

 

 

介護給付費の額

 

 

上記のとおり証明します。    年    月   日

        [医科1・歯科3・調剤4・看護6]

医療機関コード(7桁)            

      所在地

      施設名                  印

      管理者名

      電話番号

記入者名

部署名

氏名

電話番号

(内線まで)

 

 

 

同意書

 本申請に関して、東京都が直接保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が東京都に当該情報を提供することに同意します。

   東京都知事 殿                                 年   月   日

 

 

 

委任状

 私は、下記の者を代理人と定め、東京都の介護給付費の請求及び受領に関する権限を委任します。

  東京都知事 殿                                    年  月  日

   (委任者)

   住所                                    電話      

   氏名                               

   (受任者)

   住所                                    電話      

   氏名                               

 

 (受給者)

  住所                             

  氏名                           印 

 (申請者)

  住所                             

  氏名                           印 

 

(日本工業規格A列3番)

第35号様式(第16条関係)
(平30規則76・全改)

医療費支給申請書兼口座振替依頼書

 

負担者番号

 

 

1

3

 

 

 

 

振込先口座

金融機関

銀行      

信用金庫    

信用組合    

その他(    )

医療機関等証明欄

 

申請理由

(いずれかにチェック)

□ 有効期間内に主保険単独で支払をしたため

□ その他(理由を記載→                                        )

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

診療

年月

調剤

保険種別

負担区分

限度額認定証の提示

( 支払時に 提示があった場合のみ適用区分を記載)

入院

外来

調剤

受診日数

左記のうち有効期間内でかつ公費対象の日数

1か月分の保険総点数

左記のうち有効期間内で、かつ公費対象の保険点数

窓口での患者負担額(注)

※事務処理欄(この欄は記入しないでください。)

支店名

支店 

出張所

支店番号

 

 

 

受給者

住所

〒(   ―     )

口座番号

(7桁)

1 普通

2 当座

3 貯蓄

 

 

 

 

 

 

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

氏名

 

 口座名義人

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

生年月日

年      月      日

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

申請者

右記証明のとおり、認定疾病に係る医療費の申請をします。支給額決定後は、右記の口座に振り込んでください。

 東京都知事 殿   申請日   年  月  日

 

  氏名                  印

住所  〒(   ―    )

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

電話番号

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

受給者との続柄(                )

年 月

国保

社保

後期

1割

2割

3割

 

入院

外来

調剤

 

 

注 「窓口での患者負担額」は当該診療月における保険総点数分として窓口で支払った額(対象疾病以外分も含む。)の合計を記入してください。

 ※食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除きます。

合計

 

 

診療に要した費用の額

 

上記のとおり証明します。    年   月   日

     [医科1・調剤4・看護6]

     所在地

     施設名                       印

     管理者名

     電話番号  (   )

 

医療機関コード(7桁)         

 

記入者名

部署名

氏名

電話番号

(内線まで)

 

 

同意書

 本申請に関して、東京都が直接保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が東京都に当該情報を提供することに同意します。

  東京都知事 殿                                       年  月  日

 

 

委任状

  私は、下記の者を代理人と定め、東京都の医療費の請求及び受領に関する権限を委任します。

   東京都知事 殿                                年  月  日

   (委任者)

    住所                                  電話           

    氏名                             

   (受任者)

    住所                                  電話           

    氏名                             

 

  (受給者)

   住所                         

   氏名                       印 

 (申請者)

  住所                        

  氏名                      印 

 

(日本工業規格A列3番)

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