○知事が保有する個人情報の保護等に関する規則
平成三年三月二五日
規則第二二号
知事が保有する個人情報の保護等に関する規則を公布する。
知事が保有する個人情報の保護等に関する規則
(趣旨)
第一条 この規則は、東京都個人情報の保護に関する条例(平成二年東京都条例第百十三号。以下「条例」という。)第三十三条の規定により、知事が保有する個人情報の保護その他条例の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
(開示請求書の提出)
第二条 条例第十三条第一項の規定に基づき開示請求をしようとする者は、保有個人情報開示請求書(別記第一号様式)を知事に提出しなければならない。
(平一六規則三四〇・一部改正)
(開示請求者の確認)
第三条 条例第十三条第二項及び条例第十五条第一項に規定する書類は、次の各号のいずれかに掲げる書類及び戸籍謄本その他請求資格を有することを証明する書類(法定代理人による請求及び死者に関する情報のうち、相続した財産に関する情報等請求者を本人とする保有個人情報と認められるものに係る請求の場合に限る。)とする。
一 個人番号カード
二 運転免許証、運転経歴証明書(交付年月日が平成二十四年四月一日以降のものに限る。)、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書又は官公署から発行若しくは発給されたその他の書類若しくはこれに類する書類であって、氏名及び出生の年月日若しくは住所(以下「個人識別事項」という。)が記載され、かつ写真の表示その他の当該書類に施された措置によって、当該書類の提示を行う者が当該個人識別事項により識別される特定の個人と同一の者であることを確認することができるものとして知事が適当と認めるもののうちからいずれか一つ
三 国民健康保険、健康保険、船員保険、後期高齢者医療若しくは介護保険の被保険者証、健康保険日雇特例被保険者手帳、国家公務員共済組合若しくは地方公務員共済組合の組合員証、私立学校教職員共済制度の加入者証、国民年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書又は官公署及びこれに準ずる団体等から発行若しくは発給された書類又はこれに類する書類であって知事が適当と認めるもの(個人識別事項の記載があるものに限る。)のうちからいずれか二つ
(平九規則一〇八・平一六規則三四〇・平二七規則一九五・一部改正)
(開示決定通知書等)
第四条 条例第十四条第二項に規定する書面は、次の表の上欄に掲げる場合につき、同表下欄に掲げる通知書とする。
一 条例第十四条第一項の規定により保有個人情報の全部を開示する旨の決定をした場合
保有個人情報開示決定通知書(別記第二号様式)
二 条例第十四条第一項の規定により保有個人情報の一部を開示する旨の決定をした場合
保有個人情報一部開示決定通知書(別記第三号様式)
三 条例第十四条第一項の規定により保有個人情報の全部を開示しない旨の決定(条例第十七条の三の規定により開示請求を拒否するとき及び開示請求に係る保有個人情報を保有していないときの当該決定を含む。)をした場合
保有個人情報非開示決定通知書(別記第四号様式)
2 条例第十四条第三項に規定する書面は、決定期間延長通知書(保有個人情報開示請求)(別記第五号様式)とする。
3 条例第十四条第四項に規定する書面は、決定期間特例延長通知書(保有個人情報開示請求)(別記第五号様式の二)とする。
4 条例第十四条第七項に規定する実施機関が定める事項は、当該公文書の作成年月日、当該開示請求者以外のものに係る情報の内容その他必要な事項とする。
5 知事は、条例第十四条第七項の規定により開示請求者以外のものに意見書を提出する機会を与える場合は、意見照会書(別記第六号様式)により通知するものとする。
6 知事は、条例第十四条第八項に規定する反対意見書が提出された場合において、当該反対意見書に係る保有個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定(以下「開示決定」という。)をしたときは、直ちに開示決定に係る通知書(別記第七号様式)により反対意見書を提出したものに通知するものとする。
(平一一規則二六八・平一六規則三四〇・平二七規則一九五・一部改正)
(電磁的記録に記録された保有個人情報の開示方法)
第四条の二 条例第十五条第二項の規定により、電磁的記録(ビデオテープ、録音テープその他の映像又は音声が記録された電磁的記録を除く。以下この項において同じ。)に記録された保有個人情報の開示は、電磁的記録に記録された当該保有個人情報に係る部分を印刷物として出力したものの閲覧又は交付により行う。
2 前項の規定にかかわらず、電磁的記録に記録された当該保有個人情報に係る部分をディスプレイ等映像又は音声の出力装置に出力したものの視聴又はフロッピーディスク、光ディスク若しくはその他の電磁的記録媒体に複写したものの交付が容易であるときは、電磁的記録に記録された当該保有個人情報の視聴又は当該複写したものの交付により開示を行うことができる。
(平一一規則二三四・追加、平一六規則三四〇・平二九規則九三・一部改正)
(開示の実施等)
第五条 保有個人情報の開示を写しの交付の方法により受ける者は、保有個人情報の開示(写しの交付)申込書(別記第八号様式)を提出しなければならない。
2 保有個人情報の開示を行う場合において、写しを交付するときの交付部数は、請求があった保有個人情報が記録された公文書一件につき一部とする。
3 知事は、保有個人情報が記録された公文書の閲覧又は視聴を受ける者が当該閲覧又は視聴に係る保有個人情報が記録された公文書を汚損し、若しくは破損し、又はその内容を損傷するおそれがあると認めるときは、当該保有個人情報が記録された公文書の閲覧又は視聴の中止を命ずることができる。
(平八規則二〇四・平一一規則二三四・平一一規則二六八・平一六規則三四〇・一部改正)
(未成年者の確認書の提出)
第五条の二 知事は、未成年者の法定代理人による開示請求がなされた場合であって、当該未成年者が満十五歳に達しているときは、開示することが条例第十六条第八号の規定に該当するかどうかの判断に当たり、当該未成年者に開示についての確認書(別記第九号様式)の提出を求めることができる。
(平一一規則四九・追加、平一一規則二六八・平一六規則三四〇・一部改正)
(訂正請求書の提出)
第六条 条例第十九条第一項の規定に基づき訂正請求をしようとする者は、保有個人情報訂正請求書(別記第十号様式)を知事に提出しなければならない。
(平一一規則二六八・平一六規則三四〇・一部改正)
(訂正請求者の確認等)
第七条 条例第十九条第三項において準用する条例第十三条第二項に規定する書類については、第三条の規定を準用する。
2 知事は、訂正請求に係る保有個人情報が開示の決定を受けたものであることを確認する必要があると認めるときは、訂正請求をしようとする者に対し、保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることができる。
(平一六規則三四〇・一部改正)
(訂正決定通知書等)
第八条 条例第二十条第二項に規定する書面は、保有個人情報訂正決定通知書(別記第十一号様式)とする。
2 条例第二十条第三項に規定する書面は、保有個人情報非訂正決定通知書(別記第十二号様式)とする。
3 条例第二十条第五項において準用する条例第十四条第三項に規定する書面は、決定期間延長通知書(保有個人情報訂正請求)(別記第十三号様式)とする。
(平一一規則二六八・平一六規則三四〇・一部改正)
(事案移送通知書)
第九条 知事は、条例第十七条の四第一項又は第二十一条第一項の規定により事案を移送した場合は、事案移送通知書(開示請求・訂正請求)(別記第十四号様式)により開示請求者又は訂正請求者に通知するものとする。
(平一六規則三四〇・追加)
(利用停止請求書の提出)
第十条 条例第二十一条の四第一項の規定に基づき利用停止請求をしようとする者は、保有個人情報利用停止請求書(別記第十五号様式)を知事に提出しなければならない。
(平一六規則三四〇・追加)
(利用停止請求者の確認等)
第十一条 条例第二十一条の四第二項において準用する条例第十三条第二項に規定する書類については、第三条の規定を準用する。
2 知事は、利用停止請求に係る保有個人情報が開示の決定を受けたものであることを確認する必要があると認めるときは、利用停止請求をしようとする者に対し、保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることができる。
(平一六規則三四〇・追加)
(利用停止決定通知書等)
第十二条 条例第二十一条の六第二項に規定する書面は、保有個人情報利用停止決定通知書(別記第十六号様式)とする。
2 条例第二十一条の六第三項に規定する書面は、保有個人情報利用非停止決定通知書(別記第十七号様式)とする。
3 条例第二十一条の六第五項において準用する条例第十四条第三項に規定する書面は、決定期間延長通知書(保有個人情報利用停止請求)(別記第十八号様式)とする。
(平一六規則三四〇・追加)
(審査会に諮問した旨の通知)
第十三条 知事は、条例第二十四条の四の規定により通知する場合は、審査会諮問通知書(別記第十九号様式)によってするものとする。
(平一一規則二六八・追加、平一六規則三四〇・旧第八条の二繰下・一部改正、平二八規則二・一部改正)
(審査会への提出資料等の閲覧等)
第十四条 条例第二十五条の五第一項の規定に基づき、東京都個人情報保護審査会に提出された意見書又は資料の閲覧又は写しの交付を請求しようとするものは、審査会提出資料等の閲覧等に係る請求書(別記第二十号様式)を審査会に提出しなければならない。
2 審査会は、前項の規定により審査会提出資料等の閲覧等に係る請求書が提出されたときは、必要がないと認める場合を除き、審査会提出資料等の閲覧等に係る意見照会書(別記第二十号様式の二)により、当該意見書又は資料の提出人の意見を聴いた上、速やかに当該閲覧又は写しの交付の諾否を決定し、審査会提出資料等の閲覧等の承認について(別記第二十一号様式)、審査会提出資料等の閲覧等の一部承認について(別記第二十二号様式)又は審査会提出資料等の閲覧等の不承認について(別記第二十三号様式)により、当該請求書を提出したものに通知するものとする。
(平一一規則二六八・追加、平一六規則三四〇・旧第八条の三繰下・一部改正、平二八規則二・一部改正)
(知事が定める法人の告示)
第十五条 知事は、条例第二十八条の規定により東京都が出資その他財政支出等を行う法人のうち実施機関が定める法人を定め、又は変更したときは、速やかに告示しなければならない。
(平一一規則二六八・一部改正、平一六規則三四〇・旧第九条繰下)
(調整)
第十六条 個人情報保護制度の実施について必要な調整は、生活文化局長が行う。
(平八規則二〇四・平一三規則一二七・一部改正、平一六規則三四〇・旧第十一条繰下、平一九規則一四一・平二二規則一五八・一部改正、平二九規則九三・旧第十七条繰上)
附 則
この規則は、平成三年四月一日から施行する。ただし、第二条から第八条までの規定は、同年十月一日から施行する。
附 則(平成五年規則第九二号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成六年規則第二〇五号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成八年規則第二〇四号)
この規則は、平成八年七月十六日から施行する。
附 則(平成九年規則第一〇八号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成一一年規則第四九号)
この規則は、平成十一年四月一日から施行する。
附 則(平成一一年規則第二三四号)
この規則は、平成十二年一月一日から施行する。
附 則(平成一一年規則第二六八号)
この規則は、平成十二年一月一日から施行する。
附 則(平成一二年規則第一五〇号)
この規則は、平成十二年四月一日から施行する。
附 則(平成一三年規則第一二七号)
この規則は、平成十三年四月一日から施行する。
附 則(平成一六年規則第三四〇号)
この規則は、平成十七年四月一日から施行する。
附 則(平成一九年規則第一四一号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成二二年規則第一五八号)
この規則は、平成二十二年七月十六日から施行する。
附 則(平成二七年規則第一九五号)
この規則は、平成二十八年一月一日から施行する。
附 則(平成二八年規則第二号)
この規則は、平成二十八年四月一日から施行する。
附 則(平成二九年規則第九三号)
この規則は、平成二十九年七月一日から施行する。

別記

第1号様式(第2条関係)
(平6規則205・全改、平9規則108・平11規則49・平12規則150・平16規則340・平27規則195・一部改正)

保有個人情報開示請求書

年  月  日 

  東京都知事    殿

住所又は居所          

請求者 氏名          

電話番号          

  東京都個人情報の保護に関する条例第13条第1項の規定に基づき、次のとおり請求します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 開示の区分(希望する開示方法を〇で囲んでください。)

(1) 閲覧

(2) 視聴

(3) 写しの交付

3 法定代理人による開示請求の場合の本人の氏名等

本人の状況

右のうち該当するものを〇で囲んでください。

(1) 未成年者(15歳未満)

(2) 未成年者(満15歳以上)

(3) 成年被後見人

本人の氏名

 

本人の住所又は居所及び電話番号

 

担当課処理欄

請求者本人確認欄

 

請求資格確認欄

 

※ 備考

 

 注1 「請求に係る保有個人情報の内容」欄は、開示請求をしようとする保有個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。

  2 法定代理人による請求又は死者に関する情報のうち、請求者を本人とする保有個人情報と認められるものに係る請求の場合は、請求者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。

  3 「本人の住所又は居所及び電話番号」欄には、本人の連絡先が本人の住所又は居所及び電話番号と異なるときは、連絡先も併せて記入してください。

  4 ※印欄は、記入しないでください。

(日本工業規格A列4番) 

第2号様式(第4条関係)
(平6規則205・全改、平11規則268・平16規則340・平28規則2・一部改正)

第     号 

年  月  日 

保有個人情報開示決定通知書

          様

東京都知事        印 

    年  月  日付けの保有個人情報の開示請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第14条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の全部を開示することを決定したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 保有個人情報の開示の日時及び場所

日時

年  月  日

午前

午後

時  分

場所

 

3 担当課

電話番号

4 備考

 

 注1 当日は、この通知書と請求者本人であることを証明する書類を持参してください。

  2 上記の日時においでになれない場合は、事前に電話等で担当課まで連絡してください。

  3 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  4 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記3の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番) 

第3号様式(第4条関係)
(平6規則205・全改、平11規則268・平16規則340・平28規則2・一部改正)

第     号 

年  月  日 

保有個人情報一部開示決定通知書

          様

東京都知事        印 

    年  月  日付けの保有個人情報の開示請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第14条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の一部を開示することを決定したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 保有個人情報の開示の日時及び場所

日時

年  月  日

午前

午後

時  分

場所

 

3 開示しない部分及びその理由

(東京都個人情報の保護に関する条例第16条第 号に該当)

4 担当課

電話番号

5 備考

 

 注1 当日は、この通知書と請求者本人であることを証明する書類を持参してください。

  2 上記の日時においでになれない場合は、事前に電話等で担当課まで連絡してください。

  3 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  4 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記3の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます (なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。) 。

(日本工業規格A列4番) 

第4号様式(第4条関係)
(平6規則205・全改、平11規則268・平16規則340・平28規則2・一部改正)

第     号 

年  月  日 

保有個人情報非開示決定通知書

          様

東京都知事        印 

    年  月  日付けの保有の個人情報の開示請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第14条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の全部を開示しないことを決定したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 開示をしない理由

(東京都個人情報の保護に関する条例第16条第 号に該当)

3 担当課

電話番号

4 備考

 

 注1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番) 

第5号様式(第4条関係)
(平6規則205・全改、平11規則268・平16規則340・一部改正)

第     号 

年  月  日 

決定期間延長通知書

(保有個人情報開示請求)

          様

東京都知事        印 

    年  月  日付けの保有個人情報の開示請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第14条第3項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 東京都個人情報の保護に関する条例第14条第1項の規定による決定期間

      年  月  日から

      年  月  日まで

3 延長後の決定期間

      年  月  日から

      年  月  日まで

4 延長理由

 

5 担当課

電話番号

6 備考

 

 

(日本工業規格A列4番) 

第5号様式の2(第4条関係)
(平27規則195・追加)

第     号

年  月  日

決定期間特例延長通知書

(保有個人情報開示請求)

               様

 

東京都知事       印  

 

    年  月  日付けの保有個人情報の開示請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第14条第4項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 東京都個人情報の保護に関する条例第14条第1項の規定による決定期間

      年  月  日から

      年  月  日まで

3 開示請求に係る保有個人情報のうち相当の部分につき開示決定等をする期間

      年  月  日から

      年  月  日まで

4 上記3の期間内に開示決定等をする部分

 

5 残りの保有個人情報について開示決定等をする期限

      年  月  日

6 東京都個人情報の保護に関する条例第14条第4項を適用する理由

 

7 担当課

  電話番号

8 備考

 

 

(日本工業規格A列4番)

第6号様式(第4条関係)
(平11規則268・追加、平16規則340・一部改正)

第     号

  年  月  日

意見照会書

          様

東京都知事    印

  東京都個人情報の保護に関する条例に基づき、次のとおり      に関する情報が含まれた保有個人情報について開示請求がありました。

  本件開示請求に係る保有個人情報の開示決定等について御意見があれば、別紙「開示決定等に係る意見書」により、          日までに回答してください。

 

 1 開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書の件名及び作成年月日

 

 

 2       に関する情報の内容

 

 3 担当課及び意見書提出先

 電話番号

 4 備考

 

 

(日本工業規格A列4番) 

別紙

開示決定等に係る意見書

  年  月  日

  東京都知事    殿

住所又は居所           

氏名           

                        法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

 

            日付      号で照会のあった件について、次のとおり回答します。

 

 1 開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書の件名

 

 

 2 開示決定に対する反対意思の有無

 3 意見(開示決定に反対する理由)

 

 

(日本工業規格A列4番) 

第7号様式(第4条関係)
(平11規則268・追加、平16規則340・平28規則2・一部改正)

第     号

  年  月  日

開示決定に係る通知書

           様

東京都知事    印

    年  月  日付けの        に関する情報が含まれた保有個人情報の開示請求について、東京都個人情報の保護に関する条例第14条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報を開示することを決定したので通知します。

 

 1 開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書の件名

 

 

 2 開示決定をした理由

 

 3 開示をする日

      年   月   日

 4 担当課

電話番号

 5 備考

 

 注1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番) 

第8号様式(第5条関係)
(平11規則268・追加、平16規則340・一部改正)

保有個人情報の開示(写しの交付)申込書

領収書

領収書控

 

氏名(名称)及び住所(所在地)

 

 

 

氏名(名称)及び住所(所在地)

 

 

 

氏名(名称)及び住所(所在地)

 

 

    年  月  日付  第  号で通知があった保有個人情報の開示(写しの交付)を次のとおり申し込みます。

    年  月  日付  第  号による保有個人情報の開示(写しの交付)に係る開示手数料として、次の金額を領収しました。

    年  月  日付   第  号による保有個人情報の開示(写しの交付)に係る開示手数料として、次の金額を領収しました。

 

保有個人情報の内容

開示の方法

金額

 

 

保有個人情報の内容

開示の方法

金額

 

 

保有個人情報の内容

開示の方法

金額

 

 

写しの交付

(   枚)

 

写しの交付

(   枚)

 

写しの交付

(   枚)

 

写しの交付

(   枚)

 

写しの交付

(   枚)

 

写しの交付

(   枚)

納付額計

納付額計

納付額計

      年  月  日

殿    

      年  月  日

 職氏名

      年  月  日

 職氏名

主管部課(所)名

 

主管部課(所)名

 

主管部課(所)名

 

 (窓口控)

 (請求者交付用)

 (金銭出納員控)

(日本工業規格A列4番) 

第9号様式(第5条の2関係)
(平11規則49・追加、平11規則268・旧第5号様式の2繰下、平16規則340・一部改正)

第     号

  年  月  日

          様

東京都知事          印

  以下の確認書は、別紙保有個人情報開示請求書の写しのとおり、    年  月  日付けであなたの法定代理人である        様 から請求があった あなたを本人とする保有個人情報の開示 について、あなた自身の意思を確認するものです。御自身で「同意する」「同意しない」の いずれかを○で囲んで 住所又は居所 及び 氏名 を御記入の上、     年  月  日 までに返送してください。

  なお、開示に同意された場合であっても、東京都個人情報の保護に関する条例第16条の規定に基づいて非開示となる場合があります。

確認書

  私の法定代理人         が私に代わって別紙保有個人情報開示請求書の写しのとおり請求した私を本人とする保有個人情報について開示することに

 1 同意する。

 2 同意しない。

  (「同意する」「同意しない」のいずれかを○で囲んでください。)

  年  月  日

住所又は居所                 

氏名                 

(氏名は、必ず御自身で書いてください。)

(日本工業規格A列4番) 

第10号様式(第6条関係)
(平6規則205・全改、平9規則108・一部改正、平11規則268・旧第6号様式繰下、平16規則340・平27規則195・一部改正)

保有個人情報訂正請求書

  年  月  日

  東京都知事    殿

住所又は居所        

請求者 氏名        

電話番号        

  東京都個人情報の保護に関する条例第19条第1項の規定に基づき、次のとおり請求します。

 

 1 開示された保有個人情報の内容

 

 

 2 訂正を求める内容

 

※担当課処理欄

請求者本人確認欄

 

請求資格確認欄

 

事実に合致することを証明する書類等

 

※ 備考

 

 注1 訂正を求める内容が事実に合致することを証明する書類等を提出し、又は提示してください。

  2 法定代理人による請求又は死者に関する情報のうち、請求者を本人とする保有個人情報と認められるものに係る請求の場合は、請求者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。

  3 開示の決定を受けたことの確認に必要な場合は、保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることがあります。

  4 ※印欄は、記入しないでください。

(日本工業規格A列4番) 

第11号様式(第8条関係)
(平6規則205・全改、平11規則268・旧第7号様式繰下・一部改正、平16規則340・平28規則2・一部改正)

第     号

年  月  日

保有個人情報訂正決定通知書

         様

東京都知事          印

      年  月  日付けの保有個人情報の訂正請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第20条第1項の規定により、次のとおり訂正することを決定したので通知します。

 

1 開示された保有個人情報の内容

 

 

2 訂正する保有個人情報の内容

 

3 一部訂正とする理由(一部訂正を行うときのみ記入)

 

4 担当課

電話番号

5 備考

 

 注1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第12号様式(第8条関係)
(平6規則205・全改、平11規則268・旧第8号様式繰下・一部改正、平16規則340・平28規則2・一部改正)

第     号

年  月  日

保有個人情報非訂正決定通知書

         様

東京都知事          印

      年  月  日付けの保有個人情報の訂正請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第20条第1項の規定により、次のとおり訂正しないことを決定したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 訂正をしない理由

 

3 担当課

電話番号

4 備考

 

 注1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第13号様式(第8条関係)
(平6規則205・全改、平11規則268・旧第9号様式繰下・一部改正、平16規則340・一部改正)

第     号

年  月  日

決定期間延長通知書

(保有個人情報訂正請求)

         様

東京都知事          印

      年  月  日付けの保有個人情報の訂正請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第20条第5項において準用する同条例第14条第3項の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 東京都個人情報の保護に関する条例第20条第1項の規定による決定期間

年   月   日から

年   月   日まで

3 延長後の決定期間

年   月   日から

年   月   日まで

4 延長理由

 

5 担当課

電話番号

6 備考

 

 

(日本工業規格A列4番)

第14号様式(第9条関係)
(平16規則340・追加)

第     号

年  月  日

事案移送通知書

(開示請求・訂正請求)

 

             様

 

東京都知事     印 

 

    年  月  日付けであった開示請求又は訂正請求について、東京都個人情報の保護に関する条例第17条の4第1項又は第21条第1項の規定により、次のとおり事案を移送したので通知します。

 

1 保有個人情報の件名

 

 

2 事務担当課

局(室)     部(所)     課

電話              内線

3 移送を受けた実施機関における事務担当組織

電話              内線

4 移送をした日

 

5 移送をした理由

 

6 備考

 

 注 本件開示請求については、移送を受けた実施機関において開示決定等をすることとなります。

   不明な点は、事務担当課にお問い合わせください。

(日本工業規格A列4番)

第15号様式(第10条関係)
(平16規則340・追加、平27規則195・一部改正)

保有個人情報利用停止請求書

年  月  日 

 東京都知事 殿

住所又は居所              

請求者 氏名              

電話番号              

 東京都個人情報の保護に関する条例第21条の4第1項の規定に基づき、次のとおり請求します。

 

1 開示された保有個人情報の内容

 

 

2 利用停止請求の趣旨(該当するものを○で囲んでください。)

(1) 利用の停止

(2) 消去

(3) 提供の停止

3 利用停止を求める理由

 

担当課処理欄

請求者本人確認欄

 

請求資格確認欄

 

※ 備考

 

 注1 「開示された保有個人情報の内容」欄は、請求をしようとする保有個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。

  2 法定代理人による請求又は死者に関する情報のうち、請求者を本人とする保有個人情報と認められるものの請求の場合は、請求者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。

  3 開示の決定を受けたことの確認に必要な場合は、保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報一部開示決定通知書の提示を求めることがあります。

  4 ※印欄は、記入しないでください。

(日本工業規格A列4番)

第16号様式(第12条関係)
(平16規則340・追加、平27規則195・平28規則2・一部改正)

第     号

年  月  日

保有個人情報利用停止決定通知書

 

             様

 

東京都知事     印 

 

    年  月  日付けの保有個人情報の利用停止請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第21条の6第1項の規定により、次のとおり利用停止をすることを決定したので通知します。

 

1 開示された保有個人情報の内容

 

 

2 利用停止の内容

 

3 利用停止年月日

     年  月  日

4 担当課

  電話番号

5 備考

 

 注1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第17号様式(第12条関係)
(平16規則340・追加、平27規則195・平28規則2・一部改正)

第     号

年  月  日

保有個人情報利用非停止決定通知書

 

               様

 

東京都知事     印 

 

    年  月  日付けの保有個人情報の利用停止請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第21条の6第1項の規定により、次のとおり利用停止をしないことを決定したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 利用停止をしない理由

 

3 担当課

  電話番号

4 備考

 

 注1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

  2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、東京都を被告として(訴訟において東京都を代表する者は東京都知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

(日本工業規格A列4番)

第18号様式(第12条関係)
(平16規則340・追加)

第     号

年  月  日

決定期間延長通知書

(保有個人情報利用停止請求)

 

               様

 

東京都知事      印 

 

    年  月  日付けの保有個人情報の利用停止請求に対して、東京都個人情報の保護に関する条例第21条の6第5項において準用する同条例第14条第3項の規定により、次のとおり利用停止決定の期間を延長したので通知します。

 

1 請求に係る保有個人情報の内容

 

 

2 東京都個人情報の保護に関する条例第21条の6第1項の規定による決定期間

      年  月  日から

      年  月  日まで

3 延長後の決定期間

      年  月  日から

      年  月  日まで

4 延長理由

 

5 担当課

  電話番号

6 備考

 

 

(日本工業規格A列4番)

第19号様式(第13条関係)
(平11規則268・追加、平16規則340・旧第14号様式繰下・一部改正、平27規則195・平28規則2・一部改正)

第     号

年  月  日

審査会諮問通知書

          様

東京都知事        印

      年  月  日付けの審査請求について、東京都個人情報の保護に関する条例第24条の2の規定により、次のとおり東京都個人情報保護審査会に諮問したので通知します。

 

1 審査請求の対象となる決定及びその内容

 

 

2 審査請求の内容

 

3 諮問をした日

      年  月  日

4 担当課

電話番号

5 備考

 

 

(日本工業規格A列4番)

第20号様式(第14条関係)
(平11規則268・追加、平16規則340・旧第15号様式繰下・一部改正、平28規則2・一部改正)

審査会提出資料等の閲覧等に係る請求書

年  月  日

  東京都個人情報保護審査会

  会長         殿

氏名            

郵便番号            

請求者 住所又は居所            

電話            

 

法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

諮問庁にあっては、その名称

 

連絡先 氏名          

電話          

 

法人その他の団体の担当者その他連絡可能な方を記載してください。

 

  東京都個人情報の保護に関する条例第25条の5第1項の規定に基づき、次のとおり東京都個人情報保護審査会に提出された意見書又は資料の閲覧・写しの交付を請求します。

 

1 請求する意見書又は資料の件名又は内容

 

 

2 閲覧・写しの交付の区分

((1)から(3)までのうち、該当するものを一つ○で囲んでください。)

(1) 閲覧

(2) 写しの交付

(3) 閲覧した後に必要なものだけ写しの交付

 

(日本工業規格A列4番)

第20号様式の2(第14条関係)
(平28規則2・追加)

第     号 

年  月  日 

 

審査会提出資料等の閲覧等に係る意見照会書

 

           様

 [諮問庁名]殿

 

東京都個人情報保護審査会   

会長          印  

 

 審査請求人[参加人、諮問庁]が当審査会に提出した資料等について、審査請求人[参加人、諮問庁]から、東京都個人情報の保護に関する条例第25条の5第1項の規定に基づく[閲覧、写しの交付、閲覧及び写しの交付]の請求がありましたので、当該審査請求人[参加人、諮問庁]に対する当該資料等の閲覧等について、同条第2項本文の規定に基づき、審査請求人[参加人、諮問庁]の意見を求めます。

 御意見があれば、別紙「審査会提出資料等の閲覧等に係る意見書」により、  年   月  日までに当審査会事務局に提出してください。

 

1 閲覧・写しの交付請求のあった意見書又は資料の件名又は内容

 

 

2 事務局連絡先

担当

連絡・提出先

3 備考

 

 

(日本工業規格A列4番) 

第20号様式の2 別紙

 

年  月  日  

 

審査会提出資料等の閲覧等に係る意見書

 

 東京都個人情報保護審査会

 会長         殿

 

住所                   

氏名                   

 

法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

諮問庁にあっては、その名称

 

 

    年   月   日付   号で照会のあった件について、次のとおり回答します。

 

1 閲覧・写しの交付請求のあった意見書又は資料の件名又は内容

 

 

2 閲覧・写しの交付に対する反対意思の有無

3 意見(反対する理由)

 

 

(日本工業規格A列4番) 

第21号様式(第14条関係)
(平28規則2・全改)

第     号 

年  月  日 

 

 

           様

 [諮問庁名]殿

 

東京都個人情報保護審査会     

会長          印    

 

審査会提出資料等の閲覧等の承認について(通知)

 

    年   月   日付けであった審査会提出資料等の閲覧等に係る請求に対して、下記のとおり、承認することとしたので通知します。

 

 

1 審査会提出資料等の件名又は内容

 

 

2 閲覧又は写しの交付の日時及び場所

 

 

3 備考

(日本工業規格A列4番) 

第22号様式(第14条関係)
(平28規則2・全改)

第     号 

年  月  日 

 

           様

 [諮問庁名]殿

 

東京都個人情報保護審査会    

会長          印   

 

審査会提出資料等の閲覧等の一部承認について(通知)

 

 

    年   月   日付けであった審査会提出資料等の閲覧等に係る請求に対して、下記のとおり、一部承認することとしたので通知します。

 

 

1 審査会提出資料等の件名又は内容

 

 

2 閲覧・写しの交付を一部不承認とする理由

 

 

3 閲覧又は写しの交付の日時及び場所

 

 

4 備考

(日本工業規格A列4番) 

第23号様式(第14条関係)
(平28規則2・全改)

第     号  

年  月  日  

 

           様

 [諮問庁名]殿

 

東京都個人情報保護審査会    

会長          印   

 

審査会提出資料等の閲覧等の不承認について(通知)

 

 

    年   月   日付けであった審査会提出資料等の閲覧等に係る請求に対して、下記のとおり、承認しないこととしたので通知します。

 

1 審査会提出資料等の件名又は内容

 

 

 

2 閲覧・写しの交付を不承認とする理由

 

 

 

3 備考

(日本工業規格A列4番)